Što je arterijska hipertenzija: to je trajno povišenje sistoličke ( > 140 mmHg) dijastoličke / 90 mmHg), ili obiju vrijednosti krvnog tlaka u mirovanju.
Što je arterijska hipertenzija: to je trajno povišenje sistoličke ( > 140 mmHg) dijastoličke / 90 mmHg), ili obiju vrijednosti krvnog tlaka u mirovanju.
Najčešća je hipertenzija kojoj se ne zna uzrok ( primarna ili esencijalna) i hipertenzija poznata uzroka ( sekundarna) najčešće je udružena s bubrežnim bolestima.
Obično nema simptoma što je razlog neredovitog uzimanja propisane antihipertenzivne terapije s jedne strane i neredovitost kontrola bolesnika s arterijskom hipertenzijom u kardiološkoj ambulanti s druge strane, osim ako su vrijednosti krvnog tlaka izrazito visoke ili ako hipertenzija dugo traje.
Arterijska hipertenzija se dijagnosticira sfingomamanometrijom ( tlakomjerom). Različitim dijagnostičkim pretragama može se tražiti uzrok, procijenti oštećenje te utvrditi druge kardiovaskularne rizične faktore.
Liječi se promjenom načina života, farmakoterapijom -lijekovima ( postoje razne grupe antihipertenzivnih lijekova: 1. Diuretici, 2. blokatori Beta receptora, 3. Inhibitori ACE, 4. Blokatori angiotenzinskih receptora tipa II i 5. Blokatori kalcijevih kanaliča).
Krvni tlak raste s dobi. Otprilike 2/3 iznad 65 godina ima hipertenziju, dok ljudi koji sa 55 godina imaju normalan krvni tlak imaju 90% -tni rizij da za života razviju hipertenziju.Kako incidencija hipertenzije raste s godinama, moglo bi se činiti kako je porast krvnog tlaka u starijih dobnih skupina bezazlen ,ipaki više vrijednosti krvnog tlaka povećavaju morbiditetni i mortalitetni rizik .
Treba napomenuti kako je hipertenzija moguća u trudnoći.
Eiologija ( uzrok).
Hipertenzija može biti primarna ( 85-95 & slučajeva ), ili sekundarna.
Primarna hipertenzija:Hemodinamika i fiziološke značajke ( npr volumen plazme , reninska aktivnost u plazmi), su promjenjive što govori kako primarna hipertenzija nema samo jedan uzrok iako je možda jedan čimbenik odgovoran za početno podizanje vrijednosti krvnog tlaka, mnogi su čimbenici vjerojatno odgovorni za održavanje hipertenzije ( mozaička teorija).Loša funkcija ionskih pumpa na membranama sarkolema glatkog mišićja sistemskih aferentnih arteriola može dovesti do trajnog povišenja vaskularnog tonusa. Nasljeđe je svakako predisponirajući čimbenik , međutim točan mehanizam je nejasan. Izgleda da su čimbenici okoliša ( npr sol u hrani, debljina , stres) značajni samo u genetski osjetljivih osoba.
Sekundarna hipertenzija: Kao mogući uzročnici sekundarne hipertenzije navode se bolesti bubrežnog parenhima( npr. kronični glomeurolonefritis ili pijelonefritis, polcistična bolest bubrega, bolesti vezivnog tkiva, opstruktivna uropatija), renovaskularna bolest, feokromocitom, Cushingov sindrom, primarni aldesteronizam , hipertireoza, miksedem, i koarktacija aorte. Ona može nerijetko biti posljedica prekomjerenog pijenja alkoholnih pića i uporaba oralnih kontracepcija. Također simpatomimetici , kortikosteroidi , kokain i likviricije dporinose povišenju krvnog tlaka.
Patofiziologija
Budući da je arterijski tlak jednak umnošku minutnog volumena srca ( MV) i ukupnog perifernog otpora krvožilja ( UPO), patogenetski mehanizmi odgovorni za povišenje krvnog tlaka ili povećavanja MU ili UPO ili oboje.
U većine bolesnika MV je normalan ili lagano povišen, a UPO je povišen . Takva situacija je tipična za primarne hipertenzije i za sekundarne vezane uz feokomocitom, primarni aldosteronizam , renovaskularnu bolest te bolesti bubrežnog parenhima.
U ostalih bolesnika MV je povećan ( moguće zbog konstrikcije velikih vena) a UPO je nerazmjereno normalan za povećanu vrijednosti MV.No kasnije se UPO povisuje a MV vraća na normalu vjerojatno zbog autroregulacije. Poremećaji koji povećavaju MV ( Tireotoksikoza, arteriovenska fistula, aortna regurgitacija), pogotovo ako je udarni volumen povećan, dovode do izolirane sistoličke hipertenzije. Ponekad stariji bolesnici imaju izoliranu sistoličku hipertenziju uz normalni ili niži MV, vjerojatno zbog smanjene elastičnosti aorte i njenih velikih ogranaka. Bolesnici sa stalnim visokim vrijednostima dijastoličkog tlaka obično imaju smanjeni MV.
Volumen plazme se smanjuje s povećanjem krvnog tlaka . Rijetko , volumen plazme ostaje normalan ili se povećava. Tako npr. u hipertenzijama vezanim uz primarni aldosteronizam ili bolesti bubrežnog parenhima volumen plazme je često velik, dok u hipertenziji s feokormocitomom može bit poprilično smanjen.S porastom dijastoličke vrijednosti krvnog tlaka postpuno se smanjuje protok krvi krv bubrege te polako nastaju promjene u smislu arterioskleroze. Glomerularna filtracija ostaje normalna poradi čega mora biti povećana filtracijska frakcija. Protok krvi kroz koronarne, cerebralne i arterije mišića ostaje uredan je sve dok u njima ne dođe do značajnih aterosklerotskih promjena.
U patofiologiji arterijske hipertenzije spominju se kratko poremećen transport natrija,simpatički živčani sustav, renin- angiotenzin-aldosteronski sustav, manjak vazodilatatornih tvari ( npr Bradikinin i dušikov monoksid).
Patologija i komplikacije. U ranoj fazi hipertenzije nema patoloških promjena . No teška dugotrajna
hipertenzija oštećuje naročito kardiovaskualrni sustav, mozak i bubrege, povisujući rizik za koronarnu bolest, infarkt miokarda i mozga ( osobito hemoragični) te bubrežno zatajivanje.
Oštećenja nastaju poradi razvoja generalizirane arterioskleroze i ubrzanja aterogeneze.
Arterioskleroza je karakterizirana hipertrofijom , hiperplazijom i hijalinizacijom medije krvnih žila, što je posebno izraženo u malim arteriolama , pogotovo u bubrezima i očima. Ovi učinci mogu objasniti pojavu da što dulje hipertenzija traje, manje je vjerojatno da će specifično liječenje sekundarnih uzroka vratiti arterijski tlak na normalne vrijednosti.
Povećano tlačno ( sistoličko) opterećenje rezultira postupnom hipertrofijom lijeve klijetke ,što pak uzrokuje dijastoličku disfunkciju. Na kraju se lijeva klijetka proširi što je uzrok dilatacijske kardiomiopatije i sistoličkog zatajivanja. Isto tako , disekcija torakalne aorte najčešće je posljedica hipertenzije , a gotovo svi bolesnici s abdominalnim aneurizmama imaju povišen krvni tlak.
Simptomi i znakovi:Povišen krvi tlak je obično bez simptoma sve dok se ne razviju komplikacije na ciljnim organima (što je najveći razlog neredovitih posjeta kardiologu i neredovitog uzimanja propisane antihipertenzivne terapije.)
Hipertoničari u kojih se nisu razvile komplikacije nemaju simptoma kao što su vrtoglavice, omaglice, crvenilo lica , glavobolje, umor , epistaksa ( krvarenje iz nosa) ili nervoza.teška hieprtenzija može uzrokovati izrazite kardiovaskularne , neurološke , bubrežne i retinalne simptome (npr . Simptomatsku koronarnu aterosklerozu, srčano zatajivanje, hipertenzivnu encefalopatiju, bubrežno zatajivanje).
Četvrti srčani šum jedan je od najranijih znakova hipertenzivne bolesti srca.
Retinalne promjene obuhvaćaju suženje aeteriola , krvrenje, eksudate te edem papila kod encefalopatije.
Dijagnoza.
Arterijska hipertenzija se dijagnosticira sfingomanometrom ( tlakomjerom), dok nam anamneza , fizikalni pregled te razni testovi i dijagnostičke procedure mogu pomoći u otkrivanju etiologije ( uzoka) i detekciji oštećenja ciljnih organa.
Krvni tlak se mjeri kroz tri dana i to po dva puta , prvo u ležećem ili sjedećem položaju, a zatim nakon što bolesnik stoji minimalno 2 minute.prosjek takvih mjerenja možemo koristiti za dijagnozu hipertenzije.
Krvni tlak može biti klasificiran kao :normalni krvni tlak, prehipertenzija, stadij 1 ili blaga hipertenzija te stadij 2 hipertenzije. Normalne vrijednosti krvnog tlaka su u dojenčadi i djece mnogo niže.
Idealno bi bilo krvni tlak mjeriti nakon što se bolesnik odmara barem 5 minuta i to u različito doba dana. Manšeta tlakomjera stavlja se na nadlakticu te bi trebala pokriti barem 2/3 dvoglavog mišića, biti dovoljno dugačka da okruži barem 80% opsega ruke, a širina bi joj trebala biti barem 40% opsega ruke.
To bi značilo da pretili bolesnici trebaju veće manšete. Manšeta se napuše iznad očekivane vrijednosti sistoličkog tlaka te se postupno ispušta zrak dok je slušalica stetoskopa postavljena iznad brahijalne arterije. Tlak koji očitamo kad prvi put čujemo puls zapravo je sistolički tlak, dok je dijastolički tlak onaj koji očitamo kad zadnji put čujem puls. Na istom principu se temelji mjerenje tlaka na podlaktici ( radijalna arterija) ili bedru ( poplitealna arterija).
Najtočniji su živini tlakomjeri. Mehanički se pak tlakomjeri moraju povremeno podešavati , a automatski čitači često su netočni.
Mjerenje se vrši na obje ruke. Ako su vrijednosti na jednoj ruci više, te ćemo vrijednosti koristiti za dijagnozu i praćenje. Također krvni tlak možemo mjeriti i na bedru ( s mnogo većom manšetom) kako bi isključili koarktaciju aorte. U tom slučaju vrijednosti krvnog tlaka znatno su niže na obje noge. U nekim slučajevima , prije nego što se razvije hipertenzija vrijednosti krvnog tlaka mogu samo ponekad biti povišene. Taj bi fenomen mogao objasniti tzv ” Hipertenzija zbog bijele kute”, u kojoj je krvni tlak povišen kad se mjeri u liječničkoj ordinaciji a normalan kad se mjeri kod kuće. Također u novije vrijeme se spominje i maskirana arterijska hipertenzija to je slučaj kad bolesnik kod kuće mjeri povišen krvni tlak dok u liječničkoj ordinaciji se mjeri normalan krvni tlak.
Anamneza :
Anamneza: uključuje pitanja o trajanju hipertenzije i znanim prijašnjim vrijednostima , simptomima, eventualne bolesti koronarnih arterija, srčanog zatajivanja ili drugih važnih
komorbiditetnih entiteta ( moždani udar, bubrežno zatajivanje, bolesti perifernih krvnih žila, poremećaj lipida, šećerna bolest, giht, kao i obiteljsku anamnezu svih ovih bolesti.
Socijalna anamneza uključuje pak pitanja o fizičkoj kondiciji, tj, kretanju ili bavljenju sportom te o pušenju, pijenju alkoholnih pića i korištenje stimulirajućih droga i lijekova ( propisanih i nedozvoljenih). Prehrambena anamneza obraća pozornost na unos soli i stimulansa ( čaj, kava, tamne sode).
Fizikalni pregled: uključuje mjerenje visine, tjelesne mase i opsega struka i bokova, fundoskopski pregled poradi eventualne retinopatije, auskultaciju zbog mogućih šumova na vratu ili trbuhu, te kompletni kardiološki pregled, respiratorni i neurološki pregled. Također palpiramo trbuh poradi mogućnosti povećanja bubrega i trbušnih masa. Ako palpacijom perifernih pulseva nađemo oslabljen ili zakašnjeli puls , pogotovo u bolesnika < 30 godina, moramo posumnjati na koarktaciju aorte.
Pretrage:Što je hipertenzija teža ili što se ranije javila , to će obrada biti šira. Općenito kad se u nekog bolesnika tek postavi dijagnoza hipertenzije, rutinski se radi testovi kojima se procjenjuje šteta na ciljnim organima te prepoznaju kardiovaskularni rizični čimbenici.U takve testove spadaju analiza urina, omjer albumina iz urina:kreaininu, krvne pretrage( Kreatinin, Natrij, Kalij, Glukoza u plazmi na tašte , lipidogram), te EKG. Često se određuje i TSH:Rutinski pak nije nužno monitorirati krvni tlak ili napraviti scintigrafiju bubrega, Rtg snimku pluća i srca, probir na feokormocitom , kao niti načiniti renin-Natrij profil.
Ako analizom urina pronađemo albuminuriju ( proteinuriju), cilindruriju ili mikrohematuriju, ili ako je serumski kreatinin povišen ( >125 mikro molL u muškaraca ; >105 mikro mol/L u žena), ultrazvučni pregled bubrega mogao bi nam pružiti korisne podatke. U bolesnika s hipokalijemijom koji u terapiji ne uzimaju diuretike, obradu treba proširiti u smislu primarnog aldosteronizma, no treba misliti i na pretjerani unos soli.
Ako posumnjamo na koarktaciju aorte s pomoću Rtg prsnog koša, ultrazvuka srca, CT ili MR-a moći ćemo potvrditi dijagnozu.
U bolesnika s promjenjivim , često značajno povišenim krvnim tlakom i sa simptomima kao što su glavobolje, palpitacije, tahikardija, pretjerano znojenje , tremor i rumenilo, moramo napraviti testove na feokormocitom (npr određivane slobodnog metanefrina u plazmi).
Bolesnike sa simptomima koji bi ukazivali na Cushingov sindrom, bolesti vezivnog tkiva , eklampsiju, akutnu porfiriju, hipertireozu ,miksedem, akromegaliju ili poremećaja centralnog živčanog sustava , također treba podrobnije obraditi .
Liječenje:
Treba odmah reći kako primarna hipertenzija se ne može izliječti, dok se neki uzroci sekundarne hipertenzije mogu korigirati. No u svim slučajevima liječenje i kontrola tlaka može značajno smanjiti nepoželjne posljedice.
U svih bolesnika cilj liječenja je sniziti krvni tlak na vrijednosti < 140/90 mmHg , dok je vrijednosti za bubrežne bolesnike ili dijabetičare poželjno držati < 130/80 mmHg , ili na razini što bližoj toj vrijednosti a da ju još mogu podnositi. Čak i stariji, pa i oni slabijeg zdravlja, mogu podnositi niski dijastolički tlak od 60-65 mmHg jako dobro, bez povećanja učestalosti kardiovaskularnih incidenata. Idealno bi bilo kad bi članovi obitelji ili bolesnici sami kod kuće mjerili krvni tlak, pod uvjetom da su to pravilno naučili, da su redovito nadzirani te da je tlakomjer uredno podešen.
Liječenje hipertenzije u trudnoći zahtijeva poseban oprez jer neki antihipertenzivi mogu oštetiti plod.
Promjene u načinu života: Preporučuje se redovita aerobna tjelesna aktivnost nanmjanje 30 minuta dnevno.više dana u tjednu, smanjenje tjelesne mase toliko da ITM bude između 18.5 i 24.9 Kg/m2, prestanak pušenja , prehrana bogata povrćem i prehrambenim proizvodima sa što manje masnoće, pogotovo zasićenih masnih kiselina,smanjiti unos soli prehranom ( Natrij < 2.4 g/dan, NaCl < 6 d/dan), smanjiti konzumaciju alkohola na < 28 g/dan u muškaraca i <14 g/dan u žena. U stadiju 1 ili blagoj hipertenziji , ako nema znakova oštećenja ciljnih organa , promjenama u načinu života može se bez lijekova dobro regulirati krvni tlak. Bolesnici bez komplikacija vezanih uz hipertenziju ne moraju ograničavati svoje aktivnosti ako dobro reguliraju svoj tlak. Promjene u načinu prehrane mogu također koristiti u kontroli dijabetesa, tjelesne mase i dislipidemija. Bolesnike pak s perihipertenzijom treba ohrabrivati da također slijede preporuke o promjenama u načinu života.
Lijekovi: Ako je nakon 6 mjeseci promijenjenog načina života sistolički krvni tlak i dalje > 140 mmHg, a dijastolički > 90 mmHg, potrebno je započeti liječenje antihipertenzivima. Ako hipertenzija nije teška obično se započinje niskim dozama.
Farmakoterapiju , zajedno s promjenama u načinu života, započinjemo odmah u bolesnika s prehipertenzijom ili hipertenzijom u sklopu dijabetesa , bubrežnih bolesti, oštećenja ciljnih organa.
Liječenje treba odmah započeti u bolesnika s nekim od kardiovaskularnih rizičnih čimbenika, kao i u onih kojima su mjerene vrijednosti krvnog tlaka >160/100 mmHg. Znakovi maligne hipertenzije zahtijevaju hitno snižavanje tlaka parenteralnim antihipertenzivima.
Većini bolesnika incijalno se daje jedan lijek običnio diuretik ( tiazidski ) . No ovisno o bolesnikovim karakteristikama i priduženim bolestima , može se prvo dati , ili dodati diuretiku, neki drugi lijek. Male doze acetisalicilne kiseline ( ASKA Pro) ( 100 mg/dan), smanjuju incidenciju kardiovaskularnih incidenata u hipertoničara te se preporučavaju ako ih bolesnik dobro podnosi i nisu kontraindicirane.
Ako početni lijek nije indiciran ili ima neprihvatljive nuspojave, može se zamjeniti drugim lijekom. No ako je početni lijek samo djelomično učinkovit, a dobro se tolerira, može se povisiti doza ili dodati drugi lijek s različitim mehanizmom djelovanja.
Ako je incijalno sistolički tlaka >160 mmHg, u terapiji često odmah dajemo dva lijeka. Možemo kombinirati diuretik s Beta blokatorom, ACE inhibitorom ili blokatorom receptora angiotenzina II ili pak blokator kalcijevih kanaliča s ACE inhibitorom.
Da bi postigli dobru regulaciju krvnog tlaka često je potrebno nekoliko procjena i promjena terapije i tu leži bit redovitih kontrola bolesnika kako u ambulanti liječnika obiteljske medicine tako i kod kardiologa.
Kao što je već na početku rečeno kako bolesnik s visokim krvnim tlakom često je bez simptoma ,preporuke date od strane LOM i kardiologa bolesniku sadrže promjene u prehrani,životnih navika uz davanje ponekad i više od jednog lijeka s svakakvim nuspojavama ( koje bolesnik čita u prospektima o lijeku) može smanjiti suradljivost bolesnika s jedne strane ili adherenciju i ustrajnost u uzimanju prošpisne antihipertenzivne terapije s druge strane.
Treba napomenti kako su redovite kontrole u kardiološkoj ambulanti imaju za cilj:
1.Dobivanje informacije o efikasnosti ili neefikasnosti propisane antihipertenzivne terapije.
2. Dobivanje informacije o nuspojama propisane antihipertenzivne terapije, pošto često takve nuspojave i nisu stvarne već mogu biti injicirane od strane bolesnika ,
3. Korekcija ili zamjena neefikasne antihipertenzivne terapije.
4. praćenje razvoja kardiovaskularnog stanja hipertenzivnog bolesnika i na vrijeme poduzimanje dodatnih potrebnih dijagnotičkih pretraga kako bi na vrijeme bili poduzeti potrebni terapijski postupci.
5. Pošto je potrebna dožvotna terapija , manjak bolenikove suradljivosti može značajno utjecati na reguliranost krvnog tlaka.
Na kraju dobra edukcija bolesnika, potpora i suosjećanje su najvažnije za uspješno liječenje.
3.5.2019
