Vrijeme čitanja članka: 3 minute

5% do 25% svih bolesnika s infarktom miokarda imaju normalne ili skoro normalne koronarne arterije na nalazu koronarografije. Radi se o sindromu koji ima različite uzroke i patofiziološke mehanizme. Češće se javlja kod žena i češće se manifestira kao infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta (NSTEMI). Prognoza bolesnika nakon MINOCA-e je različita ovisno o uzroku nastanka MINOCA, ali ukupna prognoza nije benigna. To potvrđuje i retrospektivno istraživanje ACUITY (the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY). Rezultati  istraživanja su pokazali da bolesnici nakon MINOCA u usporedbi s bolesnicima nakon NSTEMI uz opstruktivnu koronarnu bolest imaju veći rizik mortaliteta nakon jedne godine.

Akutni infarkt miokarda je akutno oštećenje miokarda uz kliničke dokaze akutne miokardne ishemije i porastom troponina u krvi uz prisutan najmanje jedan od sljedećih kriterija: promjene u elektrokardiogramu (EKG) koje upućuju na znakove miokardne ishemije, dokaz o novonastalom poremećaju regionalne mobilnosti miokarda, prisutni simptomi miokardne ishemije, dokaz tromba u koronarnoj arteriji.

U smjernicama Europskog kardiološkog društva navedena su tri kriterija koja moraju biti prisutna da bismo postavili dijagnozu MINOCA:

1. prisutno gore navedeni kriteriji za postavljanje dijagnoze akutnog infarkta miokarda
2. nalaz koronarografije ukazuje na uredan nalaz koronarnih arterija ili je prisutna stenoza lumena koronarne arterije manja od 50% 
3. nema dokazanog jasnog uzroka za nastanak akutnog infarkta miokarda

U svrhu traženja uzroka MINOCA kod bolesnika se preporučuju sljedeći dijagnostički postupci u kardiološkoj obradi: uzeti kliničku anamnezu, učiniti EKG, srčane enzime u krvi, ehokardiografski pregled (ultrazvuk srca), koronarografiju s ventrikulografijom.

Najčešći uzroci MINOCA su sljedeći:

aterosklerotska bolest koronarnih arterija, odnosno prisustvo aterosklerotskog plaka, disekcija stijenke koronarne arterije, spazam koronarne arterije ili malih arterija miokarda (mikrovaskulatura), Takotsubo kardiomiopatija, miokarditis, tromboembolija i drugi nejasni uzroci. Iz tih različitih uzroka proizlaze i različiti patofiziološki mehanizmi nastanka MINOCA: ruptura ili erozija aterosklerotskog plaka, neravnoteža opskrbe i potrebe miokarda za kisikom, disfunkcija endotela koronarnih arterija, oštećenje miokarda uslijed Takotsubo kardiomiopatije ili miokarditsa.

• 1. ATEROSKLEROTSKI PLAK U STIJENCI KORONARNE ARTERIJE (KORONARNA BOLEST)

U slučaju prisutnog aterosklerotskog plaka u stijenci koronarne arterije može nastati ruptura ili erozija plaka s posljedičnim infarktom miokarda, a da se koronarografijom ne dokaže prisustvo tromba. Ove promjene na plakovima u lumenu arterije se mogu dokazati intravaskularnim ultrazvukom. Smatra se da MINOCA u ovim slučajevima nastaje zbog tromboze ili tromboembolije, ali se koronarografijom ne može dokazati. Moguće je da nastaje spontana tromboliza. Ukoliko se dokaže ili posumnja na bolest aterosklerotskog plaka u slučajevima MINOCA, preporučuje se u liječenju dvostruka antiagregacijska terapija tijekom jedne godine, a potom doživotno uzimanje jednog antiagregacijskog lijeka. Uz ove lijekove preporučuje se uzimanje statina, odnosno lijekova za redukciju kolesterola.

• 2. DISEKCIJA KORONARNE ARTERIJE

Disekcija stijenke koronarne arterije češće se javlja kod mlađih žena, ispod 50-te godine života. Većinom nastaje zbog fibromuskulaturne displazije, ali su moguće promjene u stijenci arterija i zbog hormonalnih promjena kod žena. Tijekom koronarografskog snimanja ne mora se uvijek vidjeti disekcija koronarne arterije. Mogućnost recidiva disekcije unutar 5 godina iznosi oko 27%. Medikamentozna terapija je osnova liječenja ovih bolesnika. Primjenjuju se lijekovi iz skupine beta blokatora i antiagregacijski lijekovi. Također se implantiraju intravaskularni stentovi u zahvaćenu arteriju što nije uvijek optimalno zbog rizika širenja disekcije.

• 3. SPAZAM KORONARNE ARTERIJE

Spazam arterija nastaje kao posljedica hiperreaktivnosti glatke muskulature u stijenci žile na endogene i egzogene agense. Spazam koronarne arterije uzrok je pojave vazospastične angine pektoris, a u težim slučajevima dovodi do akutnog infarkta miokarda. Kod bolesnika s MINOCA velika je varijabilnost u prevalenciji vazospazma od 3% do 95%.

Dijagnoza spazma koronarne arterije se postavlja provokativnim testovima pomoću acetilkolina. U liječenju bolesnika kojima je spazam koronarne arterije uzrokovao akutni infarkt miokarda ili anginu pektoris primjenjuju se lijekovi koji dovode do vazodilatacije: nitrati i blokatori kalcijevih kanala. U pojedinim slučajevima se može implantirati stent ili je potrebna djelomična simpatička denervacija. Kod bolesnika s visokim rizikom nastanka nagle srčane smrti zbog vazospazma, preporučuje se implantacija kardioverter defibrilatora.

• 4. KORONARNI MIKROVASKULARNI SPAZAM

U ovom entitetu spazam nastaje na razini malih krvnih žila srca koje ne možemo prikazati koronarografijom. Ovaj poremećaj je uzrokom MINOCA u okvirno 25% bolesnika. U dijagnozi ovog poremećaja koristi se acetilkolinski provokativni test kojim se izazovu simptomi i znakovi miokardne ishemije vidljivi u elektrokradiografskom zapisu (promjene ST segmenta). U liječenju se koriste lijekovi iz skupine vazodilatatora: nitrati i blokatori kalcijevih kanala.