Europsko kardiološko društvo dalo je smjernice za prevenciju i liječenje hiperkoagulabilnih stanja kod bolesnika s COVID-19.
Bolest COVID-19 izazvana korona virusom dovodi do ozljede vaskularnog endotela (endotelna disfunkcija, endotelitis) i hiperkoagulabilnosti krvi koju dokazujemo laboratorijskim pretragama. One mogu kod bolesnika pokazati: povišen faktor VIII, fibrinogen, hiperviskoznost,, normalno ili produljeno protrombinsko vrijeme (PV) i aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTV) , normalan ili povišen broj trombocita, povišeni D-dimeri , povišen von Willebrantov faktor, blago smanjene vrijednosti antitrombina i proteina S, blago povećanje proteina C.
Dosadašnja iskustva su pokazala da je kod ambulantno liječenih bolesnika potrebna tromboprofilaksa ukoliko imaju čimbenike rizika: prethodne venske tromboembolije, nedavne operacije, traume, imobilizacije. U tim slučajevima preporučuje se upotreba niskomolekularnog heparina ili jedan od novih oralnih antikoagulanasa (NOAK), ali se oni još uvijek ispituju u kliničkim istraživanjima u cilju sastavnog dijela tromboprofilakse kod bolesnika s COVID-19. Povećan rizik tromboembolije imaju i bolesnici s dokazanom trombofilijom.
U hospitaliziranih bolesnika treba procjenu donijeti na osnovu sljedećih parametara: tjelesna temperatura, sistolički arterijski tlak, srčana frekvencija, broj respiracija, neurološki status bolesnika. Prva opcija tromboprofilakse je uvođenje niskomolekuranog heparina, a u slučajevima bolesnika sa značajno reduciranom bubrežnom funkcijom (klirens kreatinina < 15ml/min) ili bolesnika na hemodijalizi, treba uvesti nefrakcionirani heparin. U nekih bolesnika s COVID-19 unatoč terapijskoj dozi niskomolekularnog heparina dolazi do nastanka tromboembolija i tada se postavlja pitanje rezistencije na heparin, a objašnjava se pseudorezistencijom, niskim koncentracijama heparina u krvi, nedostatkom antitrombina. Stoga se preporučuje praćenje aktivnosti anti-faktora Xa u intenzivnim jedinicama. Ukoliko su niže vrijednosti tog faktora, bit će potrebne veće doze antikoagulantne terapije.
U slučajevima trombocitopenije izazvane heparinom, preporučuje se profilaksa fondaparinuksom. Također u tim slučajevima treba razmotriti uvođenje NOAK-a, argatrombana, bivalirudina, danaparoida ili fondaparinuksa.
U slučajevima korištenja ekstrakorporalne membranske oksigenacije (ECMO) treba koristiti kontinuirano nefrakcionirani heparin uz praćenje APTV-a jer njegove vrijednosti znaju biti 2-2,5 puta veće od referentnih vrijednosti.
Bolesnicima na liječenju kod kuće, a primaju varfarin, on se može zamijeniti jednim od NOAK-a ukoliko nije kontraindicirano.
U slučajevima tromboze kavernoznog sinusa preporuka je liječenje nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci ( u nekim slučajevima do 12mj.) nefrakcioniranim ili niskomolekularnim heparinom.
Još nema jasnih smjernica rutinske profilakse nakon infekcije SARS-CoV-2. Produljena tromboprofilaksa se preporučuje ako je IMPROVE-VTE ≥ 4, vrijednost D-dimera 2 puta veća od referentnih vrijednosti, kod bolesnika s jednim od čimbenika rizika: produljena imobilizacija, prethodna venska tromboembolija, hormonska terapija, tjelesna težina > 120 kg ili indeks tjelesne mase > 35 kg/m², maligna bolest. Dugotrajna profilaksa niskomolekularnim heparinom ili NOAK-om traje 39 do 42 dana, a doze lijekova se prilagođavaju jetrenoj i bubrežnoj funkciji bolesnika.
Vrijednost D-dimera se ne smatra presudnom za uvođenjem tromboprofilaktičke terapije, a nije presudna niti za produljenu tromboprofilaksu.
Također se prema preporukama za dijagnozu plućne embolije ne smatra presudnim vrijednost D-dimera, već simptomi/znakovi bolesti (hipotenzija, tahikardija, respiratorna insuficijencija), CT pluća s plućnom angiografijom. Dakle, važno je uzeti u obzir kompletan klinički status bolesnika.
U slučajevima kad u COVID-19 bolesti nastane infarkt miokarda ili cerbrovaskularni inzult, te je potrebno uvesti dvojnu antitrombocitnu terapiju, lijek izbora je prasugrel. U slučajevima infarkta miokarda bez ST elevacije preporučuju se inhibitori glikoproteina IIb/IIIa ili tikagrelor.
4.10.2021
