Hepatitis C je zarazna bolest jetre čiji je uzročnik virus hepatitisa C (HCV). Ovaj virus uzrokuje akutnu ili puno češće, kroničnu bolest jetre s izraženijim javljanjem perzistentne infekcije. Smatra se da je kronični hepatitis C jedan od najčešćih uzroka presađivanja jetre u odraslih, a na svjetskoj razini i glavni uzrok nastanka hepatocelularnog karcinoma.
Psihičke smetnje u oboljelih od hepatitisa C
Hepatitis C je zarazna bolest jetre čiji je uzročnik virus hepatitisa C (HCV). Ovaj virus uzrokuje akutnu ili puno češće, kroničnu bolest jetre s izraženijim javljanjem perzistentne infekcije. Smatra se da je kronični hepatitis C jedan od najčešćih uzroka presađivanja jetre u odraslih, a na svjetskoj razini i glavni uzrok nastanka hepatocelularnog karcinoma. Virus se najčešće prenosi preko direktnog ili indirektnog kontakta s krvlju, a vrlo često injiciranjem droga zajedničkim priborom. Rizik zaraze postoji i kod tetoviranja ili piercinga, otvorenih rana, korištenjem zajedničkih britvica ili četkica za zube. Pri spolnom odnosu također je moguće prenošenje virusa hepatitisa C, ali ipak rjeđe nego kod hepatitisa B. Terapijski postupak se provodi lijekovima koji sprječavaju umnažanje virusa i jačaju obrambene snage organizma, a primjenjuju se interferon alfa i ribavirin. Trajanje i uspješnost liječenja ovisi o genotipu virusa. Kod genotipa 2 i 3 liječenje traje 24 tjedna te je uspješno u 80% pacijenata. Genotip 1 i 4 liječi se 48 tjedana, a izlječenje se postiže kod 45% pacijenata.
Prisutnost psihičkog poremećaja može značajno pridonijeti nastanku hepatitisa, a što se često previdi ili se smatra nevažnim. Tako depresivni poremećaj vodi pacijenta u rizična ponašanja (intravenozna zloupotreba opojnih droga, seks bez zaštite), povećavajući mogućnost HCV infekcije. HCV nije direktan uzročnik depresije, ali postoji velika prevalencija depresije kod osoba koje pokazuju sklonost rizičnom ponašanju. Psihološki utjecaj HCV je takav da ova kronična bolest stvara opterećenje i stres, pacijenti imaju smanjenu kvalitetu života u području mentalnog zdravlja i tjelesnih funkcija. Kronična HCV infekcija, poput svake druge kronične tjelesne bolesti, umanjuje kvalitetu života što je u određenom broju slučajeva okidač za depresiju. Rezultat biološkog učinka HCV je takav da on negativno djeluje u području CNS-a stvarajući oštećenja rezultat kojih je razvoj depresije.
Koji su simptomi depresije kod pacijenata oboljelih od hepatitsa C?
- Gubitak fizičke i psihičke energije;
- Promjene u apetitu-naglo povećanje ili gubitak apetita;
- Problemi sa snom, bilo da se radi o nesanici ili prekomjernom spavanju;
- Emocionalni problemi koje često karakterizira osjećaj tuge ili straha bez razloga, ili potpuna bezosjećajnost i ravnodušnost;
- Gubitak interesa za bilo kakve dnevne aktivnosti;
- Problemi sa memorijom i koncentracijom;
- Problemi sa donošenjem i najbanalnijih odluka;
- Osjećaj krivnje, bespomoćnosti, gubitka nade, beznačajnosti, usamljenosti i izolacije;
- Pretjerana upotreba alkohola, pušenja ili droga;
- Bezrazložno plakanje i česte promjene raspoloženja.
Kako se provodi liječenje depresije u oboljelih od hepatitisa C?
Lijek izbora su antidepresivi iz skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SIPPS) i psihoterapijske metode liječenja.
Potreban je oprez pri odabiru antidepresiva obzirom na potentnost intereakcija u jetrenom sustavu enzima citokromoksidaze (citalopram, escitalopram, sertralin, paroksetin). Osobito je važno voditi računa o dozama lijekova kod istovremenog davanja paroksetina i metadona jer paroksetin povećava koncentraciju metadona i time sedaciju. U takvom slučaju bolje je primijeniti tianeptin. Benzodiazepini mogu biti od pomoći ali samo kao privremena terapija, tj. do početka djelovanja antidepresiva (2-4 tjedna). Preporučuje se odabrati one koji se metaboliziraju glukuronidacijom (lorazepam i oksazepam).
Psihičke smetnje u oboljelih od HIV-a
HIV-1 infekcija zahvaća subkortikalno područje mozga uzrokujući tako stanja poput delirija, psihoze, depresije i demencije. Neurokognitivni simptomi koji su pridruženi HIV-u (HANDs) uzrok su signifikantnog povećanja morbiditeta i mortaliteta i svakako ubrzavaju cjelokupan proces bolesti. Virus HIV-a reproducira se u mikrogliji (stanicama imunološke obrane mozga) uzrokujući upalne procese koji rezultiraju smetnjama ponašanja i kognitivnim promjenama.
HIV encefalitis (HIVE)
Virus napada subkortikalna područja, bazalne ganglije, bijelu tvar, pa čak i mali mozak. Neurotoksičnost virusa uništava funkciju neurona i glije uzrokujući neurodegeneraciju. Na MR snimkama mozga uočavaju se područja kortikalne i centralne atrofije sa proširenim ventrikulima.
Psihička stanja koja se susreću u oboljelih od HIV-a
Psihičke manifestacije HIV-a su: depresija, manija, impulzivnost, paranoidnost, hipersomnija, dezorijentacija i dezorganizacija, delirantna stanja. Prisutnost i raznolikost simptoma je individualna. Ponekad su kognitivni simptomi posljedica oportunističkih infekcija (cytomegalovirus (CMV), Epstein Barr virus (EBV), herpes simplex virus, John Cunningham (JC) virus, cryptococcosis, Pneumocystis carinii, toxoplazmoza i tuberkuloza). Depresija je posljedica izravnog utjecaja virusa na mozak, stigmatizacije i izolacije, sekundarnih stanja ili kombinirano. Karakteristčno je za ovu skupinu bolesnika da od depresije obolijevaju 2-7 puta više u odnosu na opću populaciju. Razvijena slika depresije može uzrokovati progresiju HIV infekcije i rezultirati fatalnim ishodom. Depresija je često neprepoznata i netretirana osobito kada prevladavaju kognitivni simptomi. Anoreksija, insomnija, kronični umor i prisustvo boli posljedica su disfunkcije serotoninergičkog sustava. Anhedonija i depresivno raspoloženje ujutro, indikator su prisustva Velikog depresivnog poremećaja (MDD). Kada su prisutni simptomi iz kruga anksioznih i depresivnih poremećaja, u pravilu će izostati zadovoljavajući odgovor na terapiju antivirusnim lijekovima. Suicidalno promišljanje i ponašanje najčešće je prisutno u početku, kada se sazna informacija o zaraženosti HIV-om. Depresija ipak najviše utječe na suradljivost kod uzimanja antivirusne terapije. Prevalencija depresije u HIV oboljelih je 19%-43%. Kako se produžuje život lijekovima i HIV bolest postaje kronično stanje, psihički problemi više dolaze do izražaja zbog nesigurnosti u budućnost, nuspojava antivirusne terapije, boli, straha od progresije bolesti i izloženosti brojnim stresnim situacijama. Sve navedeno dovodi do situacije da se smanjuje suradljivost oboljelih glede uzimanja antivirusne terapije. Tako su demoralizacija, beznađe, tuga, poteškoće nošenja sa stresom najčešća stanja u HIV/AIDS-u. Neki od lijekova koji se koriste u pacijenata sa HIV-om mogu uzrokovati simptome depresije: interferon, metoclopramid, sulfonamidi i steroidi. Jednom kada se dijagnosticira depresivni poremećaj mora se započeti liječenje. Odgovor na terapiju jednak je kao i u onih koji nisu oboljeli od HIV-a. Najveći problem je nesuradljivost pacijenata u liječenju.
U progresivnoj fazi bolesti često se susreću stanja maničnog raspoloženja. Povećana seksualna aktivnost i uzimanje droga predstavljaju veliki problem zbog povećane mogućnosti širenja bolesti. Manija se javlja kao rezultat reaktivacije Bipolarnog afektivnog poremećaja, u sklopu poremećaja ličnosti, uslijed toksičnosti virusa, kao posljedica antivirusne terapije ili sekundarne infekcije. Sekundarna manija (bez pozitivnog herediteta) izravna je posljedica toksičnog djelovanja virusa na CNS. Najčešći simptomi su: iritabilnost, agresivnost, disruptivnost, insomnija, logoreja, psihotični simptomi (grandiozne ideje, progonstvene sumanutosti, vidne i slušne halucinacije). Često i somatske smetnje poprimaju psihotičnu razinu.
Neurokognitivne bolesti pridružene HIV-u (HANDs)
Mogu se razlikovati prema stupnju kognitivnog oštećenja:
- ANI- Asimptomatsko neurokognitivno oštećenje;
- MMND- Motoričko neurokognitivno oštećenje srednje jačine sa smanjenjem koncentracije;
- HAD-Poteškoće pamćenja sa globalnim kognitivnim oštećenjem.
Depresija i HAND imaju zajedničke faktore rizika: ženski spol, komorbiditetne kronične bolesti poput hepatitisa B i C, intravenozno uzimanje droga. Zajednički su simptomi: emotivna labilnost, smetnje pažnje, smetnje pamćenja, poteškoće u izvršnim radnjama.
Kasna simptomatska faza zaraze HIV-om karakterizirana je nizom složenih simptoma: bolesnici postaju vrlo podložni oportunističkim infekcijama i AIDS demenciji (oštećene su funkcije: sjećanje, mišljenje, orijentacija, razumijevanje, sposobnosti računanja i učenja, te sposobnosti govornog izražavanja i prosuđivanja. Jače su izraženi opći simptomi bolesti – visoka temperatura, povraćanje, gubitak apetita, proljevi…).
Liječenje
Antidepresivi
Zbog izrazite osjetljivosti ove skupine pacijenata na lijekove, antidepresiv se mora uvoditi postepeno, često u dozama koje su manje od uobičajnih. Najučinkovitijim su se pokazali antidepresivi iz skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SIPPS). Osim dobrog odgovora, podnošljivost lijekova iz ove skupine je isto tako signifikantna, te ih pacijenti bolje prihvaćaju i uzimaju prema uputama. Najbolji rezultat postiže se kombinacijom suportivne grupne psihoterapije i uzimanjem SIPPS-a. Lijekove iz ove skupine bi ipak trebalo izbjegavati u pacijenata sa kroničnom dijarejom, zatim one sa sedativnim djelovanjem u pacijenata sa vrtoglavicom, osjećajem slabosti, letargijom, ortostatskom hipotenzijom, te općenito kod onih pacijenata gdje je velika mogućnost pada.
Antidepresive iz skupine tricikličkih antidepresiva (TCA) moramo izbjeći kod oralne kandidijaze radi efekta sušenja usne šupljine, a što može uzrokovati egzacerbaciju kandidijaze, te otežati i usporiti liječenje antifungicima. Kod pacijenata sa kaheksijom i anoreksijom, antidepresivi koji potiču apetit lijek su izbora.
Antipsihotici
Primjena antipsihotika nove generacije predstavlja najbolju opciju u liječenju psihotičnih simptoma i poremećaja ove skupine bolesnika. Najučinkovitijim su se pokazali: aripiprazol, kvetiapin, olanzapin i risperidon, bilo kao monoterapija ili kao augmentacija antidepresivima. Klozapin je lijek izbora kod suicidalnih bolesnika. Antipsihotike prve generacije potrebno je svakako izbjegavati jer je u ovoj skupini bolesnika izražena sklonost pojavi ekstrapiramidnih simptoma (EPS) radi gubitka dopaminskih neurona.
U liječenju se još upotrebljavaju: benzodiazepini, hipnotici i stabilizatori raspoloženja. Od stabilizatora raspoloženja najpropisivaniji su Litij-karbonat i Na-valproat. Potreban je oprez prilikom primjene ove skupine lijekova jer Na-valproat može povećati replikaciju HIV virusa i zato je obavezno uzimati ga sa antivirusnom terapijom. Ako se u svrhu stabilizacije raspoloženja daje karbamazepin, potreban je dodatni oprez jer je on induktor CYP3A enzima i može ubrzati metabolizam nekih antivirusnih lijekova i tako oslabiti njihovo djelovanje.
Općenito pravilo kod primjene farmakoterapije u oboljelih od HIV virusne infekcije je: male doze, spora titracija i stalno praćenje/monitoring.
PIPS – Program integrativne psihijatrije
U oboljelih od kroničnih tjelesnih bolesti dva do tri puta češće se u komorbiditetu javljaju psihički poremećaji, kao što su ovisnosti, afektivni, anksiozni i psihotični poremećaji. Najučestalije se javlja depresija koja je maskirana tjelesnim simptomima i izraženim umorom uz učestalost od 40%.
Program integrativne psihijatrije (PIPS) provode multidisciplinarni timovi kojeg vode psihijatri, a u timu također sudjeluju psiholog i medicinska sestra. Njeguje se integrativni pristup pravodobnog prepoznavanja, liječenja i rehabilitacije. Liječenje se provodi personaliziranom farmakoterapijom, uz praćenje i nadzor interakcija i nuspojava, te grupnom i individualnom psihoterapijom – kognitivno-bihevioralna terapija.
Cilj ovog specifičnog programa je pravodobnim i uspješnim liječenjem, te rehabilitacijom psihičkih poremećaja u kroničnih tjelesnih bolesnika unaprijediti suradnju u liječenju primarnih bolesti, smanjiti broj hitnih intervencija, hospitalizacija i suicida, te poboljšati kvalitetu života.
PIPS program se provodi u Psihijatrijskoj bolnici „Sveti Ivan“, a u suradnji sa Klinikom za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ u Zagrebu.
8.6.2016
