Ukidanje inhibitora RAAS nije preporučljivo jer bi moglo doći do povećane smrtnosti u kritičnih bolesnika sa COVID19.
Otkako je 11. ožujka 2020. Svjetska zdravstvena organizacija proglasila pandemiju bolesti uzrokovane korona virusom (COVID19) postalo nam je jasno da će se mnoge stvari morati drugačije posložiti. Ta je odluka momentalno uzrokovala mnoge promjene, pogotovo na globalnom ekonomskom i zdravstvenom polju. Sama bolest dominantno napada dišni sustav, a kao što se vidjelo do sada najpogođenije skupine su bolesnici starije životne dobi, te bolesnici sa različitim komorbiditetima koji dodatno pospješuju napredovanje bolesti. Svima je bilo jasno da na bilo koji mogući način moraju shvatiti funkcioniranje samog virusa i način na koji spriječiti njegovo širenje.
To je sve stavilo u fokus sam korona virus (SARS-CoV-2) i proučavanje mehanizma njegovog djelovanja otkako je službeno izbila njegova epidemija u Wuhanu, Kina krajem 2020. godine. Znanstvenici su se odmah uhvatili njegovog istraživanja (dosad je izdato više od 30.000 znanstvenih radova) između ostalog su identificirali receptor kojim virus prodire u stanicu u kojoj zatim započinje svoju replikaciju i destrukciju same inficirane stanice. Taj receptor je protein ACE2, koji je kao i ACE1 enzim dio RAAS sustava koji sudjeluje u regulaciji krvnog tlaka i elektolitskoj homeostazi (1). ACE2 je otkriven unatrag dvadeset godina i od tada se intenzivno istražuje njegova uloga unutar RAAS sustava, a danas znamo da je on odgovoran za pretvaranje( angiotenzina II u angiotenzin (1-7) ili za pretvaranje angiotenzina I u angiotenzin (1-9) (2). Kako znamo, angiotenzin II je vazkonstriktor i svojim djelovanjem dovodi do povećanja krvnog tlaka, a angiotenzin (1-7) je klasičan vazodilatator koji dovodi do sniženja krvnog tlaka (3). Ljudski ACE2 je karbomonopeptidaza koja je vezana za endotel arterija, arteriola i venula različitih organa poput srca, pluća i bubrega (4).
Ispitivanja su pokazala da ljudski ACE2 suprimira hipertrofiju miokarda, njegovu fibrozu i upalu, te snižava krvni tlak (5). Inhibitori ACE i antagonisti AT1 receptora (ARB-ovi), za koje je dokazano da su korisni u liječenju infarkta miokarda i srčanog zatajenja, povećavaju ekspresiju ACE2 gena i normaliziraju ekspresiju AT1 receptora na miokardu nakon infarkta miokarda (6). Gubitak ACE2 pojačava neželjeni remodeling i osjetljivost na tlačno i volumno opterećenje (7). Također, gubitak ACE2 dovodi do kardimiopatija i bolesti bubrega, a također i do oštećenja pluća, srca i bubrega (8).
Pod znakom pandemije korona virusa, zamijećeno je da je kod bolesnika inficiranim tim virusom došlo do porasta broja oštećenja miokarda (9). Plućna infekcija humanim SARS-CoV-2 u miševa je povezana sa infekcijom miokarda povezane sa ACE2 što dovodi do oštećenja miokarda (10). Obzirom na to od iznimnog je značaja liječenje srčanog zatajenja kardioprotektivnim lijekovima.
Kako smo ranije naveli ACE inhibitori i antagonisti AT1 receptora povećavaju ekspresiju ACE2 gena, ali i to da je ACE2 receptor za SARS-CoV-2 putem kojeg dolazi do prodora u stanicu, njegove replikacije i razaranja, došlo je do polemike trebaju li se inhibitori RAAS ukinuti u bolesnika sa COVID-19 (11). Moramo imati na umu da su prve analize pokazale da su bolesnici pogođeni korona virusom starije populacije koju prate različita komorbiditetna stanja poput šećerne bolesti, hipertenzije i kardiovaskularnih bolesti koje neliječene imaju loš ishod (12). I naravno takvi bolesnici se redovito liječeni inhibitorima RAAS, ACE inhibitorima, sartanima i antagonistima mineralokortikosteroidnih receptora (MRA). Unatoč tome što inhibicija RAAS dovodi do pojačane ekspresije ACE2 i moguće prijemljivosti na SARS-CoV-2 nema podataka kojim se dokazuje veza između aktivnosti ACE2 i smrtnosti uzrokovane korona virusom. Nadalje, ekspresija ACE2 ne mora nužno korelirati sa stupnjem infekcije. Bolesnici koji se inače liječe ACE inhibitorima ili ARB-ovima mogu biti više osjetljivi na virus i imati veću smrtnost zbog svije starije životne dobi, češće su povišenog krvnog tlaka sa šećernom bolešću i mogu imati određen stupanj bubrežnog oštećenja. Stoga je jasno da su potrebna mnoga istraživanja kojima bi se razjasnila uloga RAAS u odnosu sa infekcijom korona virusom. U međuvremenu savjetuje se da se držimo onoga što znamo. Postoje mnogi i čvrsti dokazi učinaka inhibitora RAAS koji smanjuju smrtnost u kardiovaskularnim bolestima. ACE infibitori, sartani i antagonisti mineralokortikosteroidnih receptora su osnovni lijekovi u liječenju prognostički lošeg srčanog zatajenja (13). Prekid terapije srčanog zatajenja vodi dodatnom propadanju srčane funkcije i pogoršanju srčanog zatajenja unutar dana i tjedana sa mogućim posljedičnim porastom u moralitetu (14). Slično tome, ti su lijekovi standardna terapija u hipertenziji (15) i nakon infarkta miokarda (16).
Naposljetku, obzirom na trenutno dostupne podatke, koju su prezentirale strukovne organizacije u Europi i SAD-u, posebno izjava Europske agencije za lijekove od 30.ožujka ove godine, svakako se sugerira nastavak terapije inhibitorima RAAS ili ju započeti ako je već došlo do srčanog oštećenja, hipertenzije ili infarkta miokarda. Ukidanje inhibitora RAAS nije preporučljivo jer bi moglo doći do povećane smrtnosti u kritičnih bolesnika sa COVID19.
19.8.2020
