Aneurizme poplitealne arterije su najčešće aneurizme perifernih arterija, češće no one bedrenih arterija. Češće ih nalazimo u muškaraca, a čimbenici rizika za njihov nastanak su klasični kao i za sve aterosklerotske bolesti, uključujući pušenje, arterijsku hipertenziju, hiperlipidemiju i dob.
Poplitealna arterija se nalazi na stražnjoj strani noge, iza koljenog zgloba, a proteže se u nastavku bedrene arterije; od krajnjeg dijela natkoljenice se u početnom dijelu potkoljenice grana u potkoljenične arterije. Normalan promjer poplitealne arterije iznosi 0.7 do 1.1 cm.
Aneurizmatski dilatirana poplitealna arterija se odnosi na krvnu žilu čiji promjer je 50% veći od očekivanog prosječno normalnog dijametra. Aneurizme poplitealne arterije mogu nastati samostalno ili u kombinaciji s aneurizmama ostalih velikih arterija kao što je trbušna aorta ili bedrena arterija. To su prave aneurizme gdje proširenje krvnih žila zahvaća cijelu stijenku krvnih žila i sve njezine slojeve.
Aneurizme poplitealne arterije su najčešće aneurizme perifernih arterija, češće no one bedrenih arterija. Češće ih nalazimo u muškaraca, a čimbenici rizika za njihov nastanak su klasični kao i za sve aterosklerotske bolesti, uključujući pušenje, arterijsku hipertenziju, hiperlipidemiju i dob. Gotovo 40% bolesnika s aneurizmom poplitealne arterije istovremeno ima i aneurizmu trbušne aorte (znatno češće u bolesnika s obostranom aneurizmom poplitealne arterije kada se jalja u 50% do 70%), pa takve bolesnike obvezatno upućujemo na dodatni ultrazvučni pregled trbušne aorte. Govorimo o fuziformnoj aneurizmi kada patološko proširenje zahvaća cijeli promjer krvne žile, odnosno o sakularnoj aneurizmi gdje je patološko proširenje ograničeno na samo jedan manji dio stijenke.
Stopa širenja krvne žile ovisi o promjeru krvne žile, iako se načelno može reći da se ektatički promijenjene poplitealne arterije relativno sporo šire. Poznato je da se poplitealne arterije promjera 1.5-2.0 cm šire brzinom od 0.7 do 1.5 mm godišnje, dok se s druge strane veće poplitealne arterije šire brže i to brzinom od 1.5 do 3.7 mm godišnje. Značajan broj poplitealnih arterija ne pokazuje dinamiku rasta promjera krvne žile kroz vrijeme. Bolesnici sa šećernom bolešću pokazuju sporiji trend rasta od ostalih bolesnika, isto kao i kod aneurizmi trbušne aorte. Postojanje tromba unutar aneurizme poplitealne arterije predisponira aneurizmu za brži rast, ali je nejasno da li trombotske mase doprinose rastu promjera aneurizme ili nastaju samim širenjem aneurizme.
Oko 30-40% bolesnika nema nikakvih tegoba. Lokalni simptomi vezani za aneurizmu poplitealne arterije su rijetko prisutni, osim lokalne boli, ukoliko je aneurizma većeg promjera (veća od 3.0 cm). Ponekad se javlja mravinjanje odnosno promjene osjeta zbog kompresije na živce. Moguća je i kronična venska insuficijencija i varikoziteti vena te oticanje noge zbog pritiska aneurizme na okolne venske strukture. Oko 60% bolesnika ima pulzirajuću tvorbu na stražnjem dijalu koljena. Aneurizme poplitealnih arterija su u oko 50% bolesnika obostrane. Veći dio bolesnika ima kronične tegobe.
Postojanje tromba unutar aneurizme može dovesti do postupne bolesti i distalno smještenih ogranaka poplitealne arterije, pa klinička slika varira od bolova u nogama kod hodanja (intermitentne klaudikacije), pa do pojave bolova u mirovanju i gangrene (tzv. kronična ishemija ekstremiteta). Najteža klinička prezentacija jest akutna tromboza aneurizme poplitealne arterije s ugrozom vitalnosti ekstremiteta. Aneurizme promjera većeg od 2.0 cm su pod povećanim rizikom od tromboze. Tromboza može imati kroničnu kliničku prezentaciju s bolovima u nozi tijekom hodanja ili u mirovanju.
Čimbenici koji dovode do tromboze aneurizme su ponajprije promjer aneurizme (veći od 2.0 cm), zatim prisutnost trombotskih masa unutar aneurizme, odnosno bolest distalnih ogranaka poplitealne arterije. Kod akutne tromboze aneurizme poplitealne arterije postoji vrlo visoka vjerojatnost gubitka ekstremiteta neovisno o pravovremenim i adekvatno poduzetim mjerama liječenja (između 20% i 60%). Ruptura aneurizme poplitealne arterije je relativno rijetka prezentacija bolesti (oko 5%) kada se javlja izrazita bol ograničena na stražnji dio koljena. Krvarenje je u tom slučaju ograničeno lokalnim strukturama.
Dijagnoza aneurizme poplitealne arterije se postavlja relativno lako i to neinvazivnim metodama kao što su ultrazvuk s obojenim doplerom, kompjuterizirana tomografija s angiografijom odnosno magnetska rezonancija s angiografijom. Sve ove metode omogućavaju i informaciju o statusu ogranaka poplitealne arterije na potkoljenici što ima reperkusije na odluku o načinu liječenja. Ukoliko se bolesnik prezentira akutnom trombozom aneurizme, tada je optimalno učiniti invazivnu dijagnostičku obradu s konvencionalnom angiografijom koja omogućava i terapijski pristup u nastavku pretrage s lokalno primijenjenom trombolitičkom terapijom putem katetera postavljenog u samoj arteriji. Indikacija za liječenje aneurizme poplitealne arterije je prvenstveno ishemija noge (simptomatska aneurizma) neovisno o veličini aneurizme kako bi se umanjile tegobe odnosno umanjio rizik gubitka ekstremiteta.
S druge strane, liječenje se poduzima i kod bolesnika koji nemaju tegoba ukoliko je promjer aneurizme 2.0 ili više centimetara, posebice ukoliko su prisutne i trombotske mase unutar aneurizme, jer takvi bolesnici imaju značajan rizik od akutnih ishemijskih komplikacija i gubitka ekstremiteta. Aneurizme poplitealne arterije malog promjera (manje od 2.0 cm) najčešće se liječe konzervativno uz redovito kliničko praćenje s kontrolnim ultrazvučnim pregledima, svakih 6 mjeseci za bolesnike s aneurizmom promjera iznad 1.7 cm odnosno svakih 12 mjeseci za one s aneurizmom promjera do1.7 cm. Na taj način ipak oko 20% do 30% bolesnika postaje simptomatično te se započinje aktivno liječenje. Uz to, ukoliko postoji i formiran tromb unutar aneurizme, vjerojatnija je pojava tegoba odnosno uvećanja promjera aneurizme. Za neke kliničare je postojanje intraaneurizmatskog tromba indikacija za liječenje neovisno o promjeru aneurizme.
Kada se postavi indikacija za liječenje aneurizme, na raspolaganju je kirurško liječenje s podvezivanjem aneurizme i postavljanjem premosnice ili intervencijsko liječenje s postavljanjem stent-grafta unutar aneurizmatskog proširenja poplitealne arterije. Način liječenja određuje nekoliko čimbenika: klinička prezentacija (akutno stanje ili kronično stanje), stupanj ishemije ekstremiteta, komorbiditeti bolesnika, krvožilna anatomija (stanje proksimalne i distalne cirkulacije, koegzistirajuća aneurizma aorte ili bedrene arterije, postojanje venske strukture pogodne za premosnicu, pogodnost anatomije aneurizme za ugradnju stent-grafta). Načelno, stent-graft se ugrađuje u bolesnika koji nemaju hitnu indikaciju za operativni zahvat te su bremeniti ostalim komorbiditetima koji u znatnoj mjeri povisuju perioperacijski rizik.
Uspješnost samog zahvata nije bitno različita između ove dvije metode. Možemo reći da metoda sa ugradnjom stent-grafta ima nešto višu stopu potrebe za ranom reintervencijom i ranom trombozom grafta, ali, s druge strane, omogućuje kraći ostanak u bolnici te ima manju stopu neposrednih perioperativnih komplikacija (krvarenje, infekcije). Kada govorimo o kirurškom liječenju, nešto bolji rezultat se postiže s venskom premosnicom u odnosu na prostetičku premosnicu u smislu boljeg dugoročnog rezultata prohodnosti premosnice te se ugradnja venske premosnice preferira. Ukoliko se radi o kirurškom zbrinjavanju akutne tromboze aneurizme poplitealne arterije, uspjeh zahvata se može poboljšati intraoperacijskom primjenom potentnih lijekova za razgradnju trombotskih masa kako bi se ogranke poplitealne arterije učinilo prohodnima i time povoljnima za prihvat premosnice.
Najčešća komplikacija nakon kirurškog zbrinjavanja jest infekcija rane (u oko 5% slučajeva). U kasne komplikacije spada rast aneurizme poplitealne arterije, neovisno o poduzetom kirurškom zahvatu (zbog kolateralne cirkulacije koja nastavlja puniti aneurizmatsku vreću), aneurizma same venske premosnice te ekspanzija same aneurizme poplitealne arterije na proksimalnom i distalnom kraju aneurizme. Najčešće komplikacije intervencijskog liječenja uključuju krvarenje, hematom, presavijanje ugrađenog stent-grafta, migraciju ili frakturu stent-grafta te perzistiranje protoka u aneurizmatskoj vreći (tzv. endoleak). Postintervencijski se primjenjuje dvojna antiagregacijska terapija kroz nekoliko mjeseci, a postoperacijski se savjetuje i antikoagulantna terapija. Petogodišnja prohodnost kirurških premosnica se kreće oko 80-90%. Prognozu u najvećoj mjeri određuje kontekst u kojem je premosnica ugrađena (hitna operacija, akutna tromboza aneurizme) te pušenje. Intervencijsko liječenje ima slične rezultate. Pojavnost teških komplikacija (gubitak ekstremiteta) u elektivnoj kirurgiji ili intervenciji je minimalna.
23.12.2015
