Među komorbiditetima u bolesnika s COVID-19, kardiovaskularne bolesti su najčešće, a među njima dominira hipertenzija, potom koronarna bolest pa druge srčane bolesti.
COVID-19
Prvi slučajevi nove koronavirusne infekcije, manifestirane upalom pluća, pojavili su se u kineskom gradu Wuhanu (pokrajna Hubei) u studenom 2019. Bolest koju uzrokuje novi virus iz porodice Coronaviridae, SARS-CoV-2, ge-nom kojeg je izoliran 7. sječnja 2020, nazvana je COVID-19 (koronavirusna bolest 19) i brzo se, pandemijski proširila po svijetu. Bolest je predominantno respiratorna, sa širokim rasponom kliničke težine, od asimptomatskih i srednje teških slučajeva do rijeđe teških oblika sa razvojem akutnog respiratornog distres sindroma ili multior-ganskog zatajivanja. Bolest ima tendenciju bržeg širenja i značajno veću smrtnost od influence. U nedostatku cjepiva i ciljane terapije u svim zahvaćenim zemljama osnovne mjere su usmjerene na ograničavanje širenja virusa socijalnim distanciranjem, povećanom higjenom i dezinfekcijom.
Nakon inkubacije koja prosječno traje pet dana, simptomi COVID-19 pojavljuju se oko jedanaestog dana. To su, prema učestalosti, febrilitet i groznica, kašalj, iskašljavanje, mijalgija i dispneja, a rijeđe glavobolja, vrtoglavica, hemoptiza, mučnina, povraćanje i proljev. Neki simptomi kod pacijenata s COVID-19 pneumonijom sugeriraju kardiovaskularnu bolesti. Umor, dispneja, kašalj su tipični u COVID-19, ali mogu biti i ovi simptomi posljedica pogoršanja kroničnog zatajenja srca. Dodatno, treba misliti i na to da srčana dekompenzacija može biti posljedica COVID-19.
Najčešće laboratorijske nepravilnosti u COVID-19 su limfopenija, trombocitopenija, povišen CRP, povišen LDH i povišena koncentracija D-dimera dok se rijeđe nalazi povišen CK, AST, ALT ili bilirubin.
Kardiovaskularni komorbiditet u bolesnika s COVID-19
Najjasnija je povezanost između teških oblika COVID-19 i starije dobi. Oko 25% pacijenata s COVID-19 imaju jednu ili više popratnih bolesti. Među komorbiditetima u bolesnika s COVID-19, kardiovaskularne bolesti su najčešće, a među njima dominira hipertenzija, potom koronarna bolest pa druge srčane bolesti. Takvi pacijenti češće zahtijevaju prijem u jedinicu intenzivne njege, češće razvijaju akutni respiratorni distres sindrom, septički šok i tromboembolijske incidente u usporedbi s bolesnicima bez kardiovaskularnog komorbiditeta. Ukupno, vjero-jatnost težeg kliničkog tijeka i mortaliteta, dva i pol puta je veća u pacijenata koji imaju srčanu bolest. Iako je u vezi hipertenzije bilo određenih prijepora, jer se hipertenzija nalazi u većine starijih bolesnika, zaključak je da je i hipertenzija neovisni rizični čimbenik za razvoj težeg oblika COVID-19, bez obzira na dob pacijenta.
Kardiovaskularne komplikacije u bolesnika s COVID-19
Iako je COVID-19 dominantno respiratorna bolest, zahvaćanje drugih organa je uobičajeno. Akutno oštećenje miokarda (odnosno nekroza miokarda detektirana porastom srčanog troponina) nalazi se u oko 10% bolesnika, odnosno u 22% bolesnika koji su liječeni u jedinici intenzivne skrbi i u 7% u onih koji nisu. Od ukupnog broja bolesnika s akutnom srčanom ozljedom njih 12% bili su bez ikakvog kardiovaskularnog komorbiditeta. Zatajivan-je srca bilo je prisutno u polovine pacijenata koji su umrli, a u grupi kritično bolesnih pacijenata 27% imalo je povišen NT pro-BNP. Oštećenje miokarda se pripisuje prekomjernom upalnom odgovoru, odnosno citokinskoj oluji (naglom porsatu proupalnih elemenata, a potaknuto neravnotežom između pomoćničke T stanice tipa 1 i tipa 2), što je i osnovni mehanizam sindroma multiorganskog zatajivanja, potom hipoksiji zbog akutne primarne plućne bolesti uz smanjeni rezervni kapacitet kardiovaskularnog sustava, oštećenju srčanog mikrovaskularija (u ova dva potonja slučaja, obzirom da je riječ o hipoksiji, govorimo o tipu II infarkta miokarda), stres kardiomiopatiji ili konkomitantnoj infekciji nekim od poznatih uzručnika miokarditisa. Liječenje oštećenja miokarda uključuje oksi-genaciju, primjenu kortikosteroida, intravensku primjenu imunoglobulina, hidroksiklorokina, drugih protuvirusnih lijekova i aktivnu mehaničku potporu, odnosno primjenu mehaničkih respiratora i sustava za cirkulacijsku podršku kao intraaortne balon pumpe i ekstrakorporalne membranske oksigenacije, no nije jasno imaju li ove mjere utjecaj na limitiranje srčane ozljede. Kao komplikacija je opisan je i po život ugrožavajući fulminantni miokarditis, u bolesnika sa SARS-CoV-2 infekcijom, s tipičnom nekrozom miocita i infiltracijom mononuklearima, bez znakova intersticijske pneumonije. No ni u tom slučaju kao ni u drugim studijama, postmortem ili biopsijom miokarda, genom virusa nije izoliran, pa se o SARS-CoV-2 kao kardiotropnom virusu ne može govoriti. Vrijedi to i za druge organe. Bubrezi, slezina, koštana srž, jetra, gušterača, želudac, crijeva, štitnjača i koža mogu biti pod utjecajem SARS-CoV-2 infekcije ali genom virusa izoliran je samo u respiratornom sustavu.
Akutni infarkt miokarda tip I (ishemija uslijed primarnog zbivanja na koronarnoj krvnoj žili) nema povećanu inci-denciju u pacijenata s COVID-19. Ali utjecaj pandemije na akutni infarkt u zemljama s velikom incidencijom SARS-CoV-2 infekcije bio je golem. U Italiji je broj hospitaliziranih zbog akutnog unfarkta pao za 48%, smrtnost je bila značajno veća u inficiranih nego neificiranih bolesnika, ali i veća i u neinficiranih bolesnika u odnosu na ranija razdoblja. Razlog je u prvom redu produljenje vremena od pojave simptoma do prvog medicinskog kontakta (za oko 400%), ali i duži protok vremena od dolaska u bolnicu do perkutane koronarne intervencije odnosno reper-fuzije. I bez te statistike svjedočili smo smanjenju broja akutnih kardioloških bolesnika u bolnicama, kako onih s akutnim koronarnim sindromom, tako i onih koji potrebuju drugu skrb, tipa hitne implantacije srčanog elektrost-imulatora. Tip dva akutnog infarkta (oštećenje miocita uslijed disbalansa potreba i opskrbe miokarda kisikom) je očekivano češći, kao i u drugim teškim septičkim stanjima, kako u bolesnika koji imaju koronarnu bolest, tako i u bolesnika kod kojih je dominantna koronarna endotelna disfunkcija.
Aritmije (bradikardije i tahikardije, atrijske i ventrikulske) se pojavljuju u 9% blagih slučajeva i 44% teških oblika bolesti. Uzroci su kompleksni i mogu uključivati više čimbenika. Elektrolitski disbalans, posebno hipokalemija, potom hipoksija, acidoza, promjene intravaskularnog volumena, nurohormonalni i katekolaminergički stres, a za dio poremećaja ritma je odgovorna široka, neselektivna i vjerojatno nepotrebna primjena hidroksiklorokina i azitromicina i antivirusnih lijekova poput ribavirina i drugih. Ti lijekovi produljuju QT inerval, a QTc veći od 500 ms zabilježen je u 6% bolesnika s COVID-19. Razvidno je da takva praksa može dovesti do malignih aritmija (tor-sades de pointes) i biti fatalna. Sam hidroksiklorokin djeluje i na srčanu kondukciju pa može dovesti do bradikard-nih poremetnji ritma. Opisan je i niz slučajeva u kojima su aritmije kao fibrilacija atrija i atrioventrikulski blok visokog stupnja bile povezane s COVID-19, a da nisu bile u korelaciji s težinom plućne ozljede.
Akutni venski trombo-embolijski incidenti, kakva je akutna plućna embolija, u COVID-19 bolesnika su
učestaliji, kao i u drugim teškim infekcijama, a izrazito su povećani u subgrupi bolesnika s kardiovaskularnim komorbiditetom – 23%, u odnosu na one bez srčane bolesti – 6%. U pristupu dijagnostici pacijenata sa sumnjom na akutnu plućnu emboliju D-dimeri nemaju ulogu, jer su povišeni u 36-46% bolesnika s COVID-19 ali to povišenje je snažni indikator lošijeg ishoda. Prisutni i drugi poremećaji koagulacije poput povećane razine fibrinogena i fibrina kao i smanjena razina antitrombina u usporedbi zdravom kontrolnom skupinom. To ukazuje na povezanost COVID-19 i rizika razvoja diseminirane intravaskularne koagulacije.
RAAS ihhibitori
Kada je postalo jasno da SARS-CoV-2 koristi angiotenzin konvertirajući enzim 2 (ACE2) kao receptor za ulazak u stanicu (kao i SARS-CoV-1, ali s 10-20x većim afinitetom), postavljena je hipoteza da blokatori RAAS-a povećava-ju mogućnost infekcije, obzirom da možda povećavaju obim ekspresije ACE2 receptora na svim stanicama na kojima se i inače nalaze, uključujući epitel plućnih alveola (prema ekperimentalnim studijama). Kako za pret-postavku da uporaba ACEI-a ili ARB-a olakšava virusu ulazak u ljudske stanice nema dokaza i obzirom na štetne učinke prekida terapije RAAS inhibitorima, imajući na umu dokazani benefit na protekciju miokarda i bubrega, kardiološka i nefrološka društva te drušva za hipertenziju preporučila su nastavak terapije sartanima i ACEI-ma i tijekom virusne pandemije. Poslije je jedna studija u SAD-u pokazala da ne postoji povezanost između uzimanja bilo kojeg lijeka (uključujući RAAS inhibitore) i rizika od infekcije SARS-CoV-2. S druge strane, neke studije pokazuju da bolesnici s hipertenzijom i COVID-19, koji se liječe blokatorima RAAS-a, imaju blaži klinički tijek i manju smrtnost. To se obašnjava i utjecajem na matabolizam kalija, jer je hipokalemija, uslijed pojačane kaliurze, česti poremećaj u COVID-19, a težina koje korelira s težinom bolesti, kao i djelomičnom restoracijom disreguli-ranog imunog sustava, što je prisutno u hipertenziji. Ono što vrijedi za RAAS inhibitore vrijedi i za ostale kardi-ološke medikamente, preporuča se kontinuitet uzimanja terapije, kako u neificiranih tako i u oboljelih.
Zaključak
Kardiovaskularne bolesti i kardiološka terapija ne povećavaju rizik od infekcije SARS-CoV-2. Negativni utjecaj pandemije SARS-CoV-2 virusom očituje se u kardiovaskularnih bolesnika lošijom prognozom za oboljele od COVID-19, kao i smanjenom skrbi, smenjenom dostupnošću i kvalitetom liječenja za akutne i kronične srčane pacijente, što zbog opterećenosti zdravstvenog sustava u zemljama sa visokom pojavnošću infekcije, što zbog osnovne mjere borbe protiv nove koravirusne infekcije – socijalnog distanciranja, koja ograničava licem u lice kontakt kardiologa i pacijenta.
16.7.2020
