Zbog oskudnog poznavanja funkcioniranja mozga i poremećaja u mozgu koji su očito razlog postojanja duševne bolesti, medikamentozno liječenje psihijatrijskih poremećaja u određenoj je mjeri iskustveno.
No, ipak, mnogobrojne metode biološkog liječenja dokazuju visoku učinkovitost i predstavljaju metodu izbora za određena psihopatološka stanja. Zbog toga je liječenje biološkim metodama jedno od ključnih metoda liječenja oboljelih od raznih duševnih bolesti pa i shizofrenije.
Liječenje lijekovima i druge biološke metode liječenja mogu se definirati kao pokušaj izmjene ili popravljanja patološkog ponašanja, mišljenja ili raspoloženja uz pomoć kemijskih ili drugih fizičkih metoda. Odnos između, s jedne strane, anatomskog ili strukuralnog stanja mozga i, s druge strane, njegovog funkcijskog očitovanja (ponašanje, mišljenje i raspoloženje) jako je složen i nepotpuno razumljiv. Ipak, na različite parametre normalnog i nenormalnog ponašanja – kao što su percepcija, emocije i spoznaja – mogu utjecati patofiziološke promjene središnjeg živčanog sustava (npr. cerebrovaskularni poremećaji, epilepsija) (1).
U drugoj polovici 20. stoljeća medikamentozno liječenje duševnih bolesti postaje glavno područje istraživanja i praktičnog djelovanja. Gotovo odmah nakon uvođenja klorpromazina, ranih pedesetih, lijekovi postaju glavno uporište u psihijatrijskom liječenju, osobito kod bolesnika koji imaju ozbiljne duševne bolesti (2,3). Prilikom primjene psihofarmaka treba imati u vidu da to nije jednostavan proces i ne može se svesti na načelo „jedan poremećaj, odnosno jedna dijagnoza = jedna tableta“. Uz sam učinak lijeka, veliko značenje kod primjene psihofarmaka imaju i način primjene, psihodinamičko značenje, kao i obiteljski i okolišni utjecaji. Neki bolesnici doživljavaju lijek kao spas, dok ga drugi vide kao napad na sebe.
Psihofaramaci moraju biti korišteni u učinkovitoj dozi i u dostatnom vremenskom razdoblju, kako je utvrđeno ranijim kliničkim istraživanjima i osobnim iskustvima. Odgovor na liječenje i pojava štetnih učinaka moraju se stalno pratiti. Prema njima valja uskladiti i dozu lijeka, a odgovarajuća liječenja štetnih učinaka započeti što je moguće ranije. Izbor lijeka i način liječenja mora se temeljiti na kliničkoj slici, tijeku i početku bolesti, bolesnikovoj ranijoj farmakološkoj anamnezi i planu liječenja.
Potrebno je obratiti pažnju na ciljne simptome liječenja, vrijeme u kojem je potrebno davati lijek da bi se postigao željeni učinak, način primjene uz koji su štetni učinci najrijeđi, druge lijekove koji se mogu dati u slučaju da prvoizabrani ne postignu učinak, te je li indicirano dugotrajno održavanje tim lijekom. Gotovo u svim ovim slučajevima psihijatar mora objasniti plan liječenja bolesniku, obitelji ili drugim skrbnicima. Valja uzeti u obzir i bolesnikove reakcije i razmišljanja o planu liječenja. Međutim, ako psihijatar smatra da bi uvažavanje bolesnikovih prijedloga ometalo liječenje, treba to objasniti bolesniku. Prije izbora psihofarmaka kod pojedinog bolesnika u razdoblju od tjedan do dva bilo bi dobro ostaviti ga bez lijekova, a u tom razdoblju posvetiti pažnju dijagnosticiranju bolesti i uočavanju osnovnih (ciljanih) simptoma.
Razdoblje u kojem bolesnik ne uzima lijekove znači i prekid uzimanja lijekova za spavanje, kao što su hipnotici, budući da kvaliteta spavanja može biti važan dijagnostički znak, ali i ciljni simptom. Ako je bolesnik hospitaliziran i u stanju je akutne psihotične dekompenzacije, takvo razdoblje bez uzimanja lijeka je teško ili nemoguće postići. Često se moraju procjenjivati bolesnici sa simptomima koji već uzimaju jedan ili više psihoaktivnih lijekova, i u tim je slučajevima potrebno prvo odučiti bolesnika od tog lijeka, te tek tada učiniti prosudbu. Izuzetak je slučaj kada je bolesnik na suboptimalnom režimu liječenja lijekom koji je dobro odabran. U takvim se slučajevima može nastaviti koristiti isti lijek u višoj dozi kako bi u potpunosti obavio terapijski postupak (4).
Iz mnoštva lijekova koji su indicirani kod određene bolesti, treba odabrati odgovarajući lijek prema bolesnikovoj ranijoj anamnezi odgovora na lijek (suglašavanje, terapijski odgovor i štetni učinci), bolesnikovoj obiteljskoj anamnezi odgovora na lijek, profilu štetnih učinaka toga lijeka kod dotičnog bolesnika, psihijatrovoj uobičajenoj praksi. Ako je lijek već bio učinkovit u liječenju bolesnika ili člana obitelji, trebalo bi ga upotrijebiti ponovno, osim ako ne postoji neki osobiti razlog da se to ne učini. U
koliko je neki lijek u bolesnika tijekom prijašnjeg liječenja izazivao teške nuspojave, za pretpostaviti je da će ga bolesnik sada odbiti uzimati. Bolesnici i članovi njihovih obitelji često sasvim zaborave koje su lijekove ranije uzimali, u kojim dozama i koliko dugo. Duševni bolesnici zbog svog duševnog poremećaja mogu davati netočne podatke o učincima ranije primjenjenih lijekova u liječenju. Zbog toga, kada god je to moguće, podatke o prijašnjoj psihofarmakološkoj terapji trebalo bi provjeriti u medicinskoj dokumentaciji bolesnika. Pokazalo se da većina psihofarmaka iz iste skupine ima približno sličnu učinkovitost, ali se razlikuju prema štetnim učincima kod pojedinih bolesnika. Lijek treba izabrati tako da lijek donosi najveću korist uz najmanje nuspojava (5).
Čini se da je primjena psihofarmaka dovela do nekih promjena u kliničkoj slici shizofrenije. Dok su se prema mnogim pokazateljima, a toga se dobro sjećaju i stariji psihijatri, prije relativno često susretali bolesnici s katatonim tipom shizofrenije, danas ih se gotovo i ne vidi. Isto tako, iako još uvijek prevladavaju bolesnici s produktivnom simptomatikom (sumanute ideje, halucinacije, ideje odnosa, psihomotorni nemir, manirizam…), danas se sve češće susreću bolesnici s pretežno negativnom simptomatikom kao što su defekti voljnih i afektivnih funkcija, sniženje vitalnih nagona, psihomotorna usporenost i opća inhibiranost.
Zbog toga danas je sve izraženiji zahtjev za liječenjem deficitarnih simptoma, kojemu, čini se, udovoljavaju atipični antipsihotici – lijekovi koji se sve češće koriste, a imaju učinkovit učinak na tu skupinu simptoma (6). Atipični antipsihotici (npr. sulpirid, amisulprid, risperidon, klozapin, olanzapin, kvetapin, ziprasidon, aripiprazol) značajno manje izazivaju ekstrapiramidalne nuspojave ili ih u terapijskim dozama uopće ne izazivaju. S obzirom da je za klasične antipsihotike (neuroleptike) karakteristično da izazivaju ekstrapiramidne nuspojave, ove antipsihotike upravo zato i nazivamo atipičnima antipsihotcima. Osim svoje «atipičnosti» oni su pokazali i veću učinkovitost u ublažavanju negativnih simptoma, kognitivnih deficita i liječenju refrakternih formi shizofrenije (7-12).
Budući da je farmakoterapija psihijatrijskih poremećaja jedno od područja u kliničkoj medicini koje se najbrže razvija, svaki liječnik koji propisuje lijekove mora pratiti znanstvenu literaturu. Najvažnije područje koje valja pratiti jesu: pojava novih lijekova, otkrivanje novih indikacija za već postojeće lijekove te prepoznavanje i liječenje štetnih učinaka lijekova.
Literatura:
1.Fleischhaccker WW. Drug Treatment of Schizophrenia. In: Maj M, Sartorius N. Schizophrenia. Chichester:John Wiley & Sons Ltd.,1999.
2.Dawkins K, Liberman JA, Leobowitz BD, Hsiao JK. Antipsychotics: Past and future. Schizophrenia Bulletin 1999;25:395-405.
3.Deniker P. Discovery of the clinical use of neuroleptics. U: Parnham MJ, Bruinvels J. Discoveries in neuropharmacology. Amsterdam:Eisevier,1983;1:163-80.
4.Stahl SM. Prophylactic antipsychotics: do they keep you from catching schizophrenia? J Clin Psychiat 2004;65:1445-6.
5.Ellenbroek BA. Treatment of schizophrenia. A preclinical and clinical evaluation of neuroleptic drugs. Pharmacol Ther 1993;57:1-78.
6.Lin CH, Lin SC, Chen MC, Wang SY. Comparison of time to rehospitalization among schizophrenic patients discharged on atypical antipsychotics, clozapine or risperidone. J Chin Med Assoc. 2006;69:264-9.
7.Robinson D, Woerner MG, Alvir JM, Bilder R, Goldman R, Geisler S, et al. Predictors of relapse following response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:241-247.
8.Ayuso-Gutierrez JL, del Rio V: Factors influencing relapse in the long-term course of schizophrenia. Schizophr Res 1997; 28:199-206.
9.Craig TJ, Fennig S, Tanenberg-Karant M, Bromet EJ. Rapid versus delayed readmission in first-admission psychosis: Quality indicators for managed care? Ann Clin Psychiatry. 2000;12:233-8.
10.Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS, Rosenheck RA, Perkins DO, et al. Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) Investigators. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med. 2003;353:1209-23.
11.Ascher-Svanum H, Zhu B, Faries D, Landbloom R, Swartz M, Swanson J. Time to discontinuation of atypical versus typical antipsychotics in the naturalistic treatment of schizophrenia. BMC Psychiatry. 2006;21:6-8.
12.Muller P, Nerenz H, Schaefer E. The risk of rehospitalization during therapy with atypical and typical neuroleptics – a contribution to differential indication. Psychiatr Prax. 2002;29:388-91.
23.12.2015
