Akne (acne vulgaris) su polietiološka dermatoza koja se pojavljuje na seboroičkim područjima kože, a obilježena je nastankom komedona, upalnih lezija (papula, pustula, nodusa) i ožiljaka.
Akne su jedna od najčešćih kroničnih upalnih dermatoza. Pogađa oba spola i pojavljuje se u oko 80% adolescenata. Obično započinje u dobi između 12. i 14. godine života i najčešće se spontano povlači nakon 20. godine života.
Ponekad bolest perzistira do 4. desetljeća života ili čak ostaje doživotan problem. Teži oblici bolesti se češće viđaju kod muškaraca. Iako razlike u prehrani pobuđuju sumnju na ulogu prehrambenih čimbenika u etiopatogenezi bolesti, to još nije dokazano; ipak, novije studije ukazuju na veću učestalost akni u pacijenata koji konzumiraju mlijeko i mliječne proizvode te hranu visokog glikemijskog indeksa.
Akne nisu samo bolest pilosebacealne jedinice, već se odražava i na emocionalno stanje te na razinu samopoštovanja osobe. Suvremena istraživanja o kvaliteti života iskazuju da pacijenti s aknama imaju niz socijalnih, psiholoških i emocionalnih problema koji su gotovo jednaki pacijentima s kroničnim bolestima kao što su astma, epilepsija, dijabetes ili reumatske bolesti. U nastanku akni odgovorno je više čimbenika od kojih su najznačajniji pojačana sekrecija loja pod utjecajem androgena, pojačana i poremećena keratinizacija epitela distalnog dijela pilosebacealnog folikula te proliferacija bakterije Propionibacterium acnes što dovodi do upalnih promjena.
Prema vrsti eflorescencija i težini kliničke slike bolest dijelimo u nekoliko oblika:
acne comedonica, acne papulopustuloza i acne conglobata. Poseban klinički oblik su acne fulminans.
• Acne comedonica – najblaži su oblik bolesti. U kliničkoj slici prevladavaju otvoreni i zatvoreni komedoni, a ponekad pokoja papula i pustula. Promjene su uglavnom prisutne na licu .
• Acne papulopustulosa – radi se o srednje teškom obliku bolesti s polimorfnom kliničkom slikom. Uz komedone nalazimo i crvene bolne papule i pustule. Promjene su prisutne na licu, prsima i leđima.
• Acne conglobata – ovo je najteži oblik bolesti, a češći je u mladića. Uz komedone, papule i pustule, upalni proces zahvaća dublje dijelove folikula i perifolikularnog tkiva pa nastaju tvrdi, bolni čvorovi furunkuloidnog izgleda. Njihovim konfluiranjem nastaju pločasti, crvenkastoplavkasti infiltrati. Oni s vremenom omekšaju te nastaju šupljine ispunjene gnojnim sadržajem koji kroz fistule secernira na površinu kože. Često zaostaju atrofični i hipertrofični ožiljci te keloidi kao i fistulirajući komedoni i ciste. Osim lica, zahvaćeni su i gornji dijelovi trupa, abdomen, vrata, nadlaktice i glutealna regija.
• Acne fulminans ili acne maligna – rijedak akutni febrilni ulcerativni oblik acne conglobata koji je obilježen naglim nastupom bolesti s teškim ulcerirajućim oblikom akne praćene febrilitetom i poliartritisom.
Izbor liječenja ovisi o težini kliničke slike, trajanju bolesti, rezultatima prethodnog liječenja te o tendenciji nastanku ožiljaka i poslijeupalnih hiperpigmentacija. Kod blažih oblika primjenjuje se samo lokalna terapija, a kod težih se uz lokalnu primjenjuje i sustavna terapija. Lokalna terapija uključuje primjenu komedolitičkih pripravaka kao što su tretinoin, adapalen i tazaroten, a od antimikrobnih sredstava benzoil peroksid, eritromicin i klindamicin.
Retinoidi imaju sposobnost vezanja i aktiviranja receptora retinoične kiseline (RARs, engl. retinoic acid receptors) i aktivacije transkripcije specifičnih gena, što rezultira biološkim reakcijama. Kemijskom strukturom slični mogu biti tretinoinu (trans retinoična kiselina), ali mogu biti potpuno različiti, kao što su adapalen ili tazaroten. Dostupni su u fiksnoj kombinaciji s benzoil peroksidom, a kombiniraju se i s antibioticima (eritromicin i klindamicin). Svi retinoidi su iritansi s tim da su adapalen i izotretinoin bolje podnošljivi od tretinoina. U početku mogu uzrokovati suhoću kože, ljuštenje i upalu kože lica, no to ne zahtijeva prekid liječenja. Upotrebljavaju se jednom dnevno i to najčešće navečer. Posebno treba upozoriti na teratogeni učinak, stoga se lokalni retinoidi ne smiju davati trudnicama i dojiljama te ženama koje planiraju trudnoću. Najčešće se primjenjuju adapalen, izotretinoin i tretinoin, a rjeđe tazaroten.
Benzoil peroksid lako je dostupan i jedan je od najčešće propisivanih lijekova za topičku primjenu. Snažan je antimikrobni agens koji reducira bakterijsku floru te onemogućava hidrolizu triglicerida. Ne uzrokuje bakterijsku rezistenciju, što ga čini idealnim za kombiniranu terapiju. Dostupan je u 2.5-10 % koncentraciji u kremama, losionima, gelovima i sapunima. Može uzrokovati eritem i suhoću kože. Nije teratogen.
Od topičkih antibiotika najčešće se upotrebljavaju eritromicin, klindamicin i tetraciklin. Dostupni su u različitim preparatima u koncentraciji od 1-4 %. Bakteriostatskog su djelovanja, inhibiraju rast gram pozitivnih bakterija te reduciraju stvaranje slobodnih masnih kiselina. Primjenjuju se u kombinaciji s benzoil peroksidom i lokalnim retinoidima radi smanjenja rizika od rezistencije bakterija.
Azelaična kiselina dostupna je u 15-20 % koncentraciji u gelu ili kremi, a antibakterijskog je, protuupalnog i keratolitičkog djelovanja. Zbog nedovoljne učinkovitosti ne koristi se u prvoj liniji liječenja. Zbog keratolitičkog djelovanja upotrebljava se u kombinaciji s ostalim topičkim lijekovima. Negativna strana joj je što je iritans, izaziva eritem, ljuštenje, a moguće su i egzacerbacije upalnih oblika akni. Kako bi se postigao što bolji terapijski učinak, kombiniraju se lokalni pripravci koji djeluju na različite etiopatogenetske čimbenike (npr. adapalen s benzoil peroksidom ili lokalnim antibiotikom), a također se s ciljem smanjenja rizika od bakterijske rezistencije lokalni antibiotici najčešće kombiniraju s benzoil peroksidom. Sistemski antibiotici zauzimaju važno mjesto u terapiji akni. Brzog su djelovanja, smanjuju kolonizaciju bakterija i njihovu lipolitičku aktivnost te time smanjuju zastupljenost slobodnih masnih kiselina.
Dugotrajno liječenje peroralnim antibioticima često je povezano s razvojem bakterijske rezistencije, ali i s nesuradljivošću bolesnika i neredovitim uzimanjem lijeka. Ne preporučuje se dugotrajna primjena sustavnih antibiotika zbog rizika od bakterijske rezistencije, a zbog istog razloga se sustavni antibiotici nikad ne kombiniraju s lokalnim antibioticima nego s ostalim lokalnim pripravcima poput lokalnih retinoida ili benzoil peroksida. Ako nakon 6 tj liječenja sustavnim antibioticima ne dođe do poboljšanja, valja razmisliti o promjeni terapije. Antibiotici izbora su doksiciklin i minociklin.
Tetraciklini se ne smiju kombinirati sa sistemskim izotretinoinom zbog povećanog rizika za pseudotumor cerebri. Od makrolida mogu se koristiti azitromicin i klaritromicin u dozi 250 – 500 mg tri puta tjedno. Izotretinoin je jedini oralni retinoid koji se koristi u sustavnoj terapiji akni. Koristi se za liječenje težih oblika acne papulopustulosa koji su rezistentni na primjenu peroralnog antibiotika, te kao prvi terapijski izbor u acne conglobata. Mehanizam djelovanja je višestruk; izotretinoin jedini djeluje na sva četiri etiopatogenetska čimbenika u nastanku akne. Lijek ima jako sebosupresivno djelovanje, utječe na staničnu diferencijaciju i apoptozu te ima keratolitičko djelovanje pa tako smanjuje komedogenezu. Također ima i protuupalno djelovanje smanjujući kemotaksiju neutrofila i kolonizaciju P. acnes. Prije početka terapije obavezno je napraviti kompletnu krvnu sliku, lipidogram te provjeriti jetrenu i bubrežnu funkciju. Tijekom liječenja navedene funkcije valja kontrolirati jednom mjesečno. Tijekom terapije moguće su brojne nuspojave.
Neke su blaže i ne zahtijevaju prekid liječenja: suhoća kože i sluznica, heilitis, crvenilo i ljuštenje kože, konjunktivitis te prolazno ispadanje kose. Međutim, moguće su i ozbiljnije nuspojave: oštećenje jetre, povišenje kolesterola i triglicerida, multiple hiperostoze na kosturu te pseudotumor cerebri. Posebno treba upozoriti na teratogeni učinak, stoga se izotretinoin smije davati samo ako se u žena provodi pouzdana kontracepcija koju treba uzimati 1 mj prije početka liječenja, za vrijeme i barem 1mj nakon prekida liječenja.
Antiandrogena hormonska terapija indicirana je u žena kod kojih postoji predmenstrualno pogoršanje akni, pojava akni u kasnijoj dobi, distribucija promjena na donjem dijelu lica, izrazita seboreja lica, prateći hirzutizam ili androgena alopecija. Zbog čestih recidiva, akne se smatraju kroničnom bolesti. Plan liječenja akni uključuje fazu intervencije nakon koje slijedi faza održavanja. Primjena topičkih retinoida pokazala se najdjelotvornijom kao terapija održavanja. Zbog komedolitičkog i protuupalnog djelovanja preveniraju stvaranje mikrokomedona te neupalnih i upalnih lezija. Kao alternativa topičkim retinoidima upotrebljava se azelaična kiselina. Njezina učinkovitost i sigurnost primjene glavna su prednost dugotrajnog korištenja.
Topički antibiotici se ne koriste u terapiji održavanja zbog rizika od rezistencije na antibiotike. Ako je potrebno uvesti topičke antibiotike, preferira se njihova kombinacija s benzoil peroksidom.
24.2.2025
