Plućna embolija je začepljenje jedne ili nekoliko grana plućne arterije ugruškom krvi koji nastaje u dubokim venama nogu, zdjelici ili rjeđe u desnim srčanim šupljinama.
Dijelovi tumora ili vegetacije čije je ishodište u desnim srčanim šupljinama, na trikuspidnoj ili pulmonalnoj valvuli rjeđe uzrokuju plućnu emboliju. U više od 95% bolesnika plućna embolija nastaje zbog embolizacije ugruška iz dubokih natkoljeničnih vena. Pojednostavljeno rečeno plućna embolija smatra se zbog toga komplikacijom duboke venske tromboze.
Činitelji koji pospješuju stvaranje intravaskularnog ugruška i time duboke venske tromboze i plućne embolije dijele se na one koji djeluju na hiperkoagulabilnost krvi, na stazu krvi i one koji djeluju na anatomski i funkcijski integritet stijenke krvne žile. Hiperkoagulabilnost krvi može biti uzrokovana primarnim poremećajem u sistemu koagulacije.
Postoje i sekundarni činitelji povišenog rizika od tromboze kao što su nedavni kirurški zahvati u trbuhu s produljenom imobilizacijom, prijelomi kostiju i traume mišića donjih ekstremiteta, prijelomi kostiju zdjelice, pretilost, trudnoća, zatajivanje srca, infarkt srca, atrijska fibrilacija, uvođenje intravaskularnih katetera i elektroda te maligne bolesti. Česti klinički simptomi plućne embolije su iznenadna dispneja u oko 80% bolesnika, ubrzano disanje u oko 70%, bol u prsima u oko 52%, ubrzana srčana frekvencija u oko 26% i gubitak svijesti u oko 19% bolesnika. Rjeđi simptomi su kašalj, hemoptiza, hladno i profuzmo znojenje, cijanoza, kolaps i kardiorespiracijski arest.
U dijagnostički postupak pripadaju anamneza, klinički pregled, analiza plinova u arterijskoj krvi, EKG, Rtg pluća i srca, ehokardiografija, MSCT angiografija plućne arterije, magnetna rezonancija (MR) i klasična angiografija. Ehokardiografija pokazuje patološki nalaz u oko 30% slučajeva. Otprilike oko 20% bolesnika s plućnom embolijom ima EKG promjene koje su obično nespecifične, a uključuju promjene T-vala i ST-spojnice, inkompletni ili kompletni blok desne grane i desnu električnu os. Patološki nalaz Rtg pluća i srca nalazima u oko 70% bolesnika, iako je nalaz nespecifičan i uključuje atelektaze, infiltrate u plućima, pleuralni izljev i podizanje hemidijafragme. MSCT (multislice CT ) angiografija plućne arterije danas je zlatni standard za dijagnozu plućne embolije s osjetljivosti 74-89% i specifičnost 57-100% prema podacima iz literature.
Određivanje D-dimera u serumu ima dijagnostičku vrijednost za plućnu emboliju uz nisku specifičnost. Povišene vrijednosti D-dimera kao raspadnog produkta fibrinogena nalazimo i u drugim patološkim stanjima kao što su akutni infarkt miokarda, akutna disekcija aorte, razna infektivna stanja, karcinom i u poslijeoperacijskom periodu. Određivanje troponina T ili I služi nam za procjenu oštećenja srčanog mišića u plućnoj emboliji.
Klasična angiografija plućne arterije kao i perfuzijska i ventilacijaska scintigrafija pluća sve se manje koriste za dijagnozu ove bolesti zbog sve šire primjene MSCT angiografije plućne arterije kao visoko osjetljive i specifične dijagnostičke metode.
Liječenje se provodi heparinom koji može biti nefrakcionirani ili niskomolekulski i fibrinoliticima kao što su streptokinaza i urokinaza ili kateterskim ili kirurškim odstranjenjem tromba iz plućne arterije, davanjem kisika, analgetika, a u stanjim kardiorespiracijskog aresta provodi se oživljavanje – reanimacija, a ako je potrebno i mehanička ventilacija. Venski dotok ugrušaka iz donje šuplje vene može se prekinuti implantacijom kava filtera u donju šuplju venu, a veći embolusi se uklanjaju kirurškom embolektomijom ili kateterskom embolektomijom. Kod liječenja plućne embolije nefrakcioniranim heparinom u kontinuiranoj intravenskoj infuziji doza je ovisna o nalazu koagulograma i vrijednostima APTV.
Peroralna antikoagulantna terapija provodi se varfarinom u dozi koja održava INR (International Normalized Ratio) između 2-3. Ukoliko je u bolesnika kontraindicirana ili neučinkovita antikoagulantna terapija tada je indicirana implantacija kava filtera u donju šuplju venu. Trombolitička terapija je indicirana u masivnoj plućnoj emboliji kada nije moguća hitna kateterska ili kirurška embolektomija. Kirurška embolektomija rijetko se izvodi, a rezultati takve terapije ne pokazuju dobar ishod nakon dugoročnog praćenja bolesnika.
23.12.2015
