Vrijeme čitanja članka: 5 minute

U svojoj poodmakloj trudnoći, u 36. tjednu, jednom prilikom sam obilnije večerala, i iako sam sve pojela s apetitom, za sat vremena sam sve povraćala. Nije rijetko da trudnice imaju u trudnoći probleme sa želucom.

U smislu žgaravice, mučnine, bolova, povraćanja, nadutosti, regurgitacija hrane nakon gutanja, te im se preporučuje jesti više manjih obroka dnevno. Razlog tome je povišen intraabdominalni tlak  i pritisak na želudac. Srećom, nisam bila u toj skupini žena.

Trudnoća je jedan od rizičnih faktora koji precipitiraju refluks hrane, a kao posljedica toga može nastati  gastroezofagealna refluksna bolest (GERB). GERB nastaje oštećenjem sluznice jednjaka (nastaju erozije, ulceracije i nekroza sluznice) kiselim želučanim sadržajem kada je pH

Kiselost želučanog sadržaja neutralizira peristaltika jednjaka i bikarbonati sline. U snu je peristaltika jednjaka inducirana gutanjem rjeđa. Mehanizam nastanka je oštećenje antirefluksne barijere na spoju želuca i jednjaka (gastroezofa-gealni spoj – GEJ), odnosno skvamokolumnarnom spoju. Tlak donjeg sfinktera jednjaka je 10-30 mmHg, a u GERB-u je manji od 10 mmHg.

Glavni simptomi GERB-a su ŽGARAVICA i/ili REGURGITACIJA (vraćanje) progutanog zalogaja i tekućine iz želuca u usta. Žgaravica se javlja 30-60 minuta nakon obroka. Stupanj oštećenja sluznice jednjaka nije u korelaciji sa simptomima.

OTEŽANO GUTANJE ili DISFAGIJA se javlja u 1/3 pacijenata, a posljedica je oštećenja i upale sluznice, tj. erozivnog ezofagitisa, abnormalne peristaltike jednjaka ili razvoja suženja, odnosno strikture jednjaka.

ATIPIČNI, odnosno ekstraezofagealni simptomi jednjaka su sljedeći:

• astma, kronični kašalj, laringitis (upala sluznice grkljana)
• erozije zubiju
• faringitis
• kronični bronhitis
• plućna fibroza
• kronična upala sinusa
• srčane aritmije
• sleep apnea sindrom
• rekurirajuće, aspiracijske pneumonije

Mehanizam nastanka je refluksom izazvani kontakt s navedenim strukturama, ili vazovagalni refleks, gdje refluks aktivira aferentna živčana vlakana jednjaka, a to je triger za vagalne reflekse  – bronhospazam, kašalj i srčane aritmije. Drugi rizični faktori za GERB su: debljina, gastrična hipersekretorna stanja, odgođeno pražnjene želuca, oslabljena peristaltika jednjaka.

Glavni rizični čimbenici za GERB su:

• dob (incidencija je veća s dobi)
• pretilost: intraabominalni (trbušni) tlak je veći u pretilih ljudi, kod dizanja tereta i saginjanja, u trudnica. Vezano s time je učestalija pojava hijatalne hernije, te povećana razina cirkulirajućih estrogena. Što je veći indeks tjelesne mase, veći je rizik od GERB-a
• hijatalna hernija – posljedica je oštećene antirefluksne barijere i otežanog pražnjenja jednjaka (dio sluznice želuca prolabira u prsnu šupljinu)
• muški spol – u muškaraca se javljaju teži oblici GERBa i njegove komplikacije
• genetski čimbenici – jednojajčani blizanci imaju veću pojavnost GERB-a u odnosu na dvojajčane i ostalu populaciju
• protektivna uloga je prisutnost bakterije Helicobacter pylori, koja podržava upalu sluznice želuca, te je manje lučenje želučane kiseline (HCl-a). Kod ulkusa (čira) dvanaesnika, povećano je lučenje HCL-a, pa se GERB javlja neovisno o prisutnosti H. pylori nakon smanjenja ili isključenja antisekretorne terapije.

Incidencija GERB-a u Velikoj Britaniji je 4.5/1000 stanovnika, a u SAD-u 5.4/1000 stanovnika. Javlja se u 20-40% odrasle populacije u zapadnoeuropskim zemljama i SAD-u. Prevalencija u zemljama nižeg socioekonomskog standarda je znatno niža < 5%.

NERB – neerozivna refluksna bolest: prisutni su simptomi GERB-a, ali nema još oštećenja sluznice jednjaka. Za klasifikaciju stupnja oštećenja sluznice jednjaka, u kliničkoj praksi se najčešće koristi tzv.Losanđeleska klasifikacija (A;B;C;D).

Brojne bolesti i stanja mogu imati slične simptome kao i GERB: koronarna bolest, šećerna bolest (produženo pražnjenje želuca), vrijed dvanaesnika i/ili bulbostenoza, karcinom želuca ili kardije, reumatoidni artritis i degenerativne zglobne promjene (oštećenje sluznice uzrokovano analgeticima), sindrom sicca (smanjena salivacija i eliminacija sadržaja jednjaka i neutralizacija kiseline), sklerodermija (smanjena je peristaltika jednjaka i eliminacija sadržaja iz njega), ahalazija (disrupcija antirefluksne barijere), druge infekcije jednjaka (CMV, Herpes, kandidijaza itd.).

DIJAGNOZA:

1. ezofagogastroduodenoskopija (EGDS) s biopsijom sluznice je glavna, standarda endoskopska pretraga (pregled gornjeg probavnog sustava endoskopom) – otkriva tip i opseg oštećenja sluznice jednjaka i njezine komplikacije. Čak 1/3 pacijenata prije liječenja ima upalne promjene sluznice jednjaka
2. Rtg jednjaka s barijevim kontrastom – uloga u dijagnostici je ograničena, dobro otkriva strikture jednjaka
3. pH-metrija jednjaka – u većine pacijenata nije nužna. Indicirana je ako se želi dokumentirati abnormalna izloženost jednjaka kiselini u pacijenata koji imaju atipične simptome, ili koji dolaze u obzir za antirefluksnu operaciju. Mjeri se postotak vremena od ukupnog promatra- nog vremena (24 sata), u kojem je pH jednjaka manji od 4. Refluks je blagi ako je postotak vremena 10-20%, a veći postotak znači teži refluks

KOMPLIKACIJE GERB-a:

1. Barrettov jednjak – premaligno stanje kod kojeg dolazi do zamjene višeslojnog pločastog epitela jednjaka, odnosno metaplazije stanica u cilindrični epitel (koji je otporniji na djelovanje želučane kiseline, ali genetski nestabilniji). Incidencija je 10% od pacijenata s kroničnim refluksom. Vidi se kao narančasti, gastrični (želučani) tip epitela, koji se proteže poput jezičaka od GEJ spoja prema gore u jednjak, ali i cirkumferentno. Postoje 3 tipa cilindričnog epitela – gastrični kardijalni i fundusni, te specijalizirana intestinalna metaplazija, koja nosi rizik za rak (adenokarcinom) jednjaka. Liječenje antisekretornom terapijom ne uzrokuje regresiju promjena, ali smanjuje rizik od raka!
2. Adenokarcinom jednjaka – incidencija u pacijenata koji imaju Barretov jednjak je 0.5% godišnje, što je 40% povećani rizik za razvoj raka u odnosu na populaciju bez Barretta. Prevencija raka je endoskopski skrining u rizičnoj populaciji!
3. Strikture jednjaka (upalna suženja, odnosno stenoze jednjaka)

LIJEČENJE GERB-a: cilj je olakšanje simptoma, smirivanje upale i cijeljenje oštećenja sluznice jednjaka, spriječavanje komplikacija.

• BLAGI, intermitentni simptomi: jesti više obroka dnevno u manjim količinama, izbjegavati u prehrani citruse, rajčicu, kavu, čokoladu, začine, masnu hranu, pepermint, alkohol, cigarete, redukcijska dijeta za pretile osobe, zadnji obrok mora biti 3 sata prije spavanja, spava se na po- višenom uzglavlju dvadesetak centimetara. Od lijekova koristiti antacide (imaju brzi puferirajući učinak, koji traje do 2 sata, ali izbjegavati one koje sadrže magnezij, kalcij-karbonat i magnezij-hidroksid), blokatore H2 receptora (na primjer: ranitidin, famotidin, cimetidin. Početak djelovanja je 30 minuta i učinak traje do 8 sati).
• TEŽI oblici GERB-a: inhibitori protonske pumpe – efikasniji su od blokatora H2 receptora, jednostavni za uporabu, niske cijene. Daju se obično u dvostrukim dozama 2-4 tjedna. Ako nisu efikasni, obavezno učiniti EGDS. Dužina liječenja je 8-12 tjedana, odnosno do nestanka simptoma.

80% pacijenata ima unutar 3 mjeseca relaps! Tada pokušati ponovno istu terapiju 2-4 tjedna, ili “on demand”, odnosno po potrebi. Uvijek koristiti najmanju efikasnu dozu do zadovoljavajuće kontrole simptoma.  Na našem tržištu ima više inhibitora protonske pumpe: omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, ansoprazol, rabeprazol.

Atipični simptomi se liječe dvostrukom dozom IPP-a kroz 3 mjeseca. 5% pacijenata ne reagira na nikakvu terapiju. Tada učiniti EGDS, te potražiti drugi uzrok, koji oponaša simptome GERB-a.

KIRURŠKO liječenje GERB-a: laparaskopska Nissen fundoplikacija: postupak gdje se proksimalni dio želuca “veže u pelju” oko distalnog, donjeg, intraabdominalnog dijela jednjaka, te tako napravi nova antirefluksna barijera. Indicirana je u onih pacijenata koji ne uspijevaju IPP-ima suprimirati atipične simptome, za teže oblike GERB-a u pacijenata koji ne žele doživotnu terapiju, te u onih osoba koje imaju velike hijatalne hernije i perzistentne regurgitacije usprkos lijekovima.

SKRINING I PRAĆENJE pacijenata s Barretovim jednjakom:

• rizična populacija za rak jednjaka: dob veća od 50 godina, bijelci, kronični GERB, hijatalna hernija, osobe s povišenim indeksom tjelesne mase, intraabdominalna distribucija masti.

Ponavaljuće EGDS s biopsijom sluznice. Ako je na biopsiji sluznice prisutan Barretov jednjak s visokom stupnjom displazije – liječenje su endoskopske intervencije, tzv. ablativne metode – najčešće radiofrekventna ablacija ili tzv endoskopska mukozna resekcija i endoskopska submukozna disekcija, jer je manji mortalitet i morbiditet u odnosu na kirurško liječenje. Ako su zahvaćeni dublji slojevi stijenke jednjaka, tada je preporuka kirurško liječenje – ezofagektomija. 

Na kraju se obraćam trudnicama: ako imate probleme sa želucom, niste same!

Pantoprazol, rabeprazol i lansoprazol imaju prema FDA (Food and Drug Administration) kategoriju rizika za plod B – što znači da štetnost na trudnicama nije dokazana. Ne preporučujem omeprazol i esomeprazol, jer imaju rizik C.