Blagi gubitak krvi u količini od 10 – 15 posto intravaskularnog volumena aktivira homeostatske mehanizme.

Dijagnostike i terapije

Definicija : Gastrointestinalno krvarenje (GI) definirano je pojavom krvi u probavnom sustavu.
Klinički se manifestiraju : povraćanjem krvi, rektalnim krvarenjem, crnom katranastom stolicom ili okultnim kroničnim krvarenjem.
Težina krvarenja varira od za život opasnog okultnog i teškog krvarenja do kroničnog gubitka krvi s pojavom sideropeničnom anemijom. Kliničke manifestacije GI krvarenja ovise o mjestu krvaranja, jačini krvarenja i prisutnosti drugih bolesti.

Važniji je čimbenik brzina gubitka krvi nego volumen izgubljene krvi

GUBITAK 15 % ukupnog volumena krvi ne mora izazvati hemodinamičke poremećaje.

UKLJUČENJEM KOMPENZATORNIH MEHANIZAMA BOLESNIK MOŽE PREŽIVJETI GUBITAK KRVI OD 30 %

Blagi gubitak krvi u količini od 10–15 % intravaskularnog volumena aktivira homeostatske mehanizme. Kontrakcija venskog sustava izaziva preraspodjelu krvi iz venskog bazena za održavanje cirkulirajućeg volumena, što je važnije od aktualne mase eritrocita, kod profuznog krvarenja, kad taj mehanizam zataji, može se razviti šok gubitkom samo 10 % volumena krvi.
Bolesnik koji krvari polagano i kronično može izgubiti mnogo krvi prije pada hematokrita i manifestnog smanjenja rezervi željeza u koštanoj srži. U tom slučaju periferna krvna slika pokazuje sliku hipokromne mikrocitne anemije.
U akutnom gubitku krvi hematokrit održava veličinu gubitka krvi tek nakon nekoliko sati ili dana, uz kroz to vrijeme, normalan MCV zbog proporcionalnog gubitka plazme i eritrocita. Tek po prijelazu ekstracelularne tekućine u vaskularne prostore, u svrhu održavanja cirkulirajućeg volumena pada vrijednost hematokrita. Ovaj proces započinje kratko vrijeme nakon pojave krvarenja i traje 24 do 72 sata.

IZ TOG RAZLOGA TEŽINU KRVARENJA NE TREBA PROCJENJIVATI VRIJEDNOSTIMA HEMATOKRITA, NEPOSREDNO NAKON POJAVE KRVARENJA, NEGO TEK NAKON NEKOLIKO SATI ILI DANA.

Vrijednost hematokrita smanjuje se i ranije u slučajevima prezigstentne abnormalnosti volumena ili pri intravenskoj primjeni pripravaka za održavanje volumena. Budući da nakon prestanka krvarenja hematokrit može padati i dalje, ne smije se izvesti  pogrešan zaključak o kontinuiranom ili recidivantnom krvarenju, ako je bolesnikovo hemodinamičko stanje stabilno i ako nema drugih znakova krvarenja. Niži MCV može upućivati na sideropeniju zbog kroničnog gubitka krvi, hemolitičke anemije ili ekstraintestinalnog krvarenja.

Podjela gastrointestinalnih krvarenja

• GORNJI DIO PROBAVNOG SUSTAVA (80 % SVIH KRVARENJA )
  jednjak, želudac, dvanaestnik
  MEĐAŠ –TREITZOV LIGAMENT
• DONJI  DIO  PROBAVNOG  SUSTAVA
  jejunum i ileum ( 2 % svih krvarenja )
  kolon i rektum (18% svih krvarenja

Pristup bolesnicima sa krvarenjem iz GI trakta

Krvarenje iz GI trakta zahtjeva brzu i ciljanu obradu bolesnika kako bi se ustanovilo stupanj hitnosti s obzirom na pirodu krvarenja (akutno ili kronično), te hemodinamičnu stabilnost. Inicijalna procjena uključuje detaljan fizikalan pregled (digito-rektalni pregled, mjerenje vitalnih znakova, detekcija relevantnih znakova poput boje kože i vidljivih sluznica, ikterusa, pigmentacija, teleangiektazija, stanje svijesti), te osnovne pretrage (EKG, kompletna krvna slika, koagulogram, krvna grupa i Rh faktor, urea, šećer u krvi, elektroliti, bilirubin i transaminaze).
Osnovni cilj terapije jest hemodinamička stabililizacija bolesnika. adekvatna oksigenacija, te osiguranje adrekvatne oksigenacije i adekvatne diureze.
Resuscitacija hemodinamički nestabilnih bolesnika počinje već od prvog dodira s bolesnikom, tj. kod kuće, u hitnom medicinskom transportu, u ambulanti, ili kod prijema u hitnu službu. Osigurava se adekvatan pristup krvotoku uvođenjem intravenskih kanila širokog lumena. Brzina nadoknade izgubljenog volumena infuzijom kristaloidnih ili koloidnih pripravaka određena je bolesnikovim kardiopulmonalnim stanjem koje se mora kontinuirano adekvatno monitorirati. Primjena kisika preko maske ili nazalnih kranila koristi bolesnicima sa neadekvatnom oksigenacijom. Bolesnicima s plućnim i srčanim bolestima treba pratiti plinove u arterijskoj krvi. U njih je metabolička acidoza odraz hipoksije zbog slabe tkivne pefuzije. Bolesnici sa akutnim krvarenjem iz GI trakta, koji su hemodinomski nestabilni, moraju nakon inicijalne resuscitacije biti primljeni u jedinicu za intezivnu skrb ili u specijalizirane intezivne gastroenterološke jedinice.
Naknada i izbor tekućine ovisi o veličini smanjenog volumena cirkulirajuće krvi i aktivnosti krvarenja. U bolesnika s gubitkom 10–20 % krvnog volumena nije potrebna nadoknada krvi, pod pretpostavkom da je krvarenje zaustavljeno. Nadonada volumena može se postiči fiziološkom otopinom. Koloidni pripravci (albumini, dekstran, žilatina) se u cirkulaciji zadržavaju dulje od kristaloidnih otopina (fiziološka otopina, dekstroza, glukosalina) zbog čega su bolji u održavanju hemodinamičke stabilnosti. Ako se koloidni pripravci daju dehridiranim bolesnicima, moraju se dodati i kristaloidni pripravci. Klinički pokusi nisu potvrdili prednost skupljih kolodidalnih pripravaka od kristaloidnih otopina u održavanju hemodinamičke stabilnosti ako se daju kratko vrijeme bolesnicima s krvarenjem iz GI trakta.

Krvarenjem se ne gubi samo volumen cirkulirajuće krvi nego i eritrociti i čimbenici koagulacije. Odluka o primjeni transfuzije ovisi o:

• bolesnikovom hemodinamičkom stanju,
• osobinama krvarenja (transfuzija je češće potrebna kod akutnog, nego kod kroničnog krvarenja, uz procjenu najbolje endoskopsku opasnosti od ponovnog krvarenja),
• dinamici promjena hematokrita,
• pratećim poglavito kardiopulmonijalnim bolestima.

BOLESNICIMA S MASOVNIM KRVARENJIMA KOJI SU U ŠOKU, SA HEMATOKRITOM MANJIM OD 20–25%, TE ONIMA SA SLABOM TKIVNOM OKSIGENACIJOM (npr. ANGINOZNE TEGOBE) POTREBNO JE DATI TRANSFUZIJU PUNE KRVI.
BOLESNICIMA SA GUBITKOM VIŠE OD 3 LITRE KRVI TREBA DATI ZAGRIJANU KRV ZBOG SPREĆAVANJA HIPOTERMIJE.

15 minuta nakon završetka transfuzije određuje se hematrokrit, da bi se provjerilo odgovor na transfuziju, a zatim svakih 6 sati.
Vrijednost hematokrita treba održavati iznad 30% u starijih, a iznad 20% u mlađih bolesnika. Kada je infuzija otopine soli dostatna za održavanje volumena, daju se resuspendirani eritrociti u 5% glukozi.

BOLESNICIMA SA KOMPROMITIRANOM KOAGULACIJOM, OSOBITO U CIROZI JETRE, DODAJE SE SVJEŽE SMRZNUTA PLAZMA I TO NAKON SVAKE DRUGE ILI TREĆE TRANSFUZIJE RESUSPENDIRANIH ERITROCITA.

Bolesnicima bez koagulopatije, ali koji zahtjevaju višekratne transfuzije krvi treba dodati svježe smrznutu plazmu zbog deficita nekih čimbenika koagulacije u danoj krvi.
Nastanak ili pogoršanje već prisutne encelopatije nastoji se spriječiti lavažom želuca, te davanjem neomicina ili laktuloze per os ili kroz sondu, ako je bolesnik pri svjesti, ili ampicilina intravenski. Davanje otopina soli bolesnicima s cirozom jetre može dovesti do retencije soli s pogoršanjem ascitesa. S toga je u takvih bolesnika bolje davati infuzije glukoze s inzulinom uz nadoknadu kalija.
Transfuzija trombocita indicirana je u bolesnika s gubitkom krvi više od 50% volumena krvi.
Bolesnicima s kroničnim krvarenjem i sideropeničnom anemijom ili sa sideropenijom nakon akutnog krvarenja daju se preparati željeza.
Prekomjerna infuzija ili transfuzija s posljedničnom hipervolenijom u bolesnika s portalnom hipertenzijom povisuje tlak u portalnovenskom sustavu što otežava hemostazu, te precipitira recidivno varicealno krvarenje.
Kod krvarenja iz velike krvne žile u ulkusu promjera 1 mm i više prekomjerne infuzije ili transfuzije uzrokuje eksponencnijalni porast protoka krvi kroz žilu, što otežava definitivnu hemostazu, a nakon zaustavljanja krvarenja može uzrokovati ponovno krvarenje.

Dijagnostički postupak

Za postavljanje dijagnoze GI krvarenja potrebni su dobra anamneza i fizikalni pregled. Ako je bolesnik u besvjesnom stanju pomaže heteroamneza (obitelj, pratnja).
Točnost adekvatne inicijalne kliničke procjene o mjestu krvarenja je oko 40%.

Ključna pitanja za procjenu krvarenja iz GI trakta su:

1. Kada je krvarenje počelo i kako se prikazalo (hematemeza, melena, hematokezija).
2. Radi li se o prvom krvarenju.
3. Ako je krvarenje ponovljeno, koji je bio uzrok ranijem krvarenju i kako je ono zaustavljeno (spontano, endoskopski, kirurški).
4. Ako se radi o ulkusnom bolesniku, jeli bolesnik pod antiulkusnom terapijom i kojom.
5. Radi li se o srčanom, plućnom, bubrežnom, bolesniku ili bolesniku sa šećernom bolesti ili malignomom.
6. Je li imao operacije na srcu i krvnim žilama.
7. Je li riječ o bolesniku s bolešću vezivnog tkiva ili autoimunom bolesti.
8. Uzima li bolesnik nesteroidne antireumatike, salicilate ili antikoagulanse i koje.
9. Je li bolesnik alkoholičar.

Podatak o recidivnom rektalnom krvarenju upućuje na hemeroide, divertikulozu ili crijevne polipe.
Promjena kalibra stolice ukazuje na rak debelog crijeva, nenedana bol u trbuhu uz krvarenje upućuje na ishemički kolitis, a učestale krvave stolice na ulcerozni kolitis.
U bolesnika sa hematohezijom važan je podatak o porodičnoj polipozi zbog rizika same bolesti i raka crijeva.
Bolesnikova dob upućuje na određenu grupu uzroka krvarenja. Bolesnici stariji od 60 godina najčešće krvare iz angiodisplazija, raka crijeva ili crijevnih divertikla. Mlađi bolesnici, oni do 30 godina života najčešće krvare iz ulkusa, polipa, zbog upalne crijevne bolesti ili iz Meckelolovog divertikla.
Između 30 i 60-te godine života dolaze u obzir svi navedeni uzroci uz ostale, kao npr. krvarenje iz varikoziteta jednjaka u portalnoj hipertenziji, premda se ona može pojaviti i kod mladih osoba ako je riječ o prehepatalnoj portalnoj hipertenziji.

U fizikalnom pregledu osim bolesnikovog općeg stanja važni su inspekcija kože i sluznica, te palpacija trbuha (tumorske mase, hepatosplenomegalija, ascites) i digitorektalni pregled (tumor rektuma), jer upućuju na bolesti koje mogu izazvati krvarenja:

1. Znakovi jetrene bolesti (spider nevusi, palmarni eritem, ginekomastija, hepatosplenomegalija, ikterus),
2. Teleangektazije kože i sluznica (Osler-Weberova bolest),
3. Pigmentacija usnica i sluznica (Peutz-Jeghersov sindrom),
4. Acanthosis nigricans (mogući maligni proces),
5. Henoch-Schőnleinova purpura ili druge vaskularne nenormalnosti, te bolesti elastičnog tkiva poput Ehlers-Danlosova sindroma ili pseudoacanthoma elasticum.

URGENTNA EZOFAGOGASTRODUODENOSKOPIJA (EGD) JEST METODA IZBORA JER JE ISTODOBNO VRLO SENZITIVNA I SPECIFIČNA DIJAGNOSTIČKA I ISTOVREMENO TERAPIJSKA METODA.

EGD SE MORA UČINITI U ŠTO RANIJOJ FAZI KRVARENJA TJ. U ČASU KRVARENJA ILI UNUTAR 12 SATI OD POČETKA KRVARENJA.

U tom vremenu moguće je otkriti od 76-90 % krvarećih lezija iz gornjeg dijela GI trakta.
Rana, urgentna endoskopska pretraga kombinirana sa hemostazom smanjuje incidenciju recidivnog krvarenja i uporabu pripravaka krvi, poboljšava preživljavanje bolesnika i skraćuje vrijeme hospitalizacije.
Ako je krvarenje prestalo, endoskopski pregled omogućuje procjenu opasnosti od ponovljenog krvarenja (vidljiva krvna žila ili ugrušak na njoj). Ako je proteklo više od 24 sata od prestanka krvarenja, endoskopskom je pretragom teže pronaći stvarno mjesto krvarenja.

Krvarenje iz donjeg dijela GI trakta

Kod krvarenja iz donjeg dijela GI trakta, nakon digitorektalnog pregleda, preporuča se bez predhodnog čišćenja crijeva učiniti anoskopiju i rektosigmoidoskopiju. Pregled je često otežan, a analiza sluznice nesigurna zbog krvi, ugrušaka ili stolice. Takav pregled moguć je u ustanovama sa više kolonoskopa – opasnost zaštopavanja instrumenta. No ranom rektosigmoidoskopijom naručito nakon incijalne resuscitacije, moguće otkriti lezije postavljene nisko u crijevu poput hemeroida, analnih fisura, rektalnih ulkusa, proktitisa, te 70-80% rektalnih i sigmoidalnih polipa i karcinoma.
Negativan nalaz poglavito ako je endoskopski pregled učinjen u nečistom crijevu, ne isključuje gore navedene lezije, osim uvijek vidljivih fisura i hemeroida.
Rektosigmoidoskopija je osobito koristan pregled u bolesnika mlađih od 40 godina s relativno minornim krvarenjem.
Već je spomenuto da se oko 5-10% krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava, poglavito ona iz duodenalnog ulkusa ili aortoduodenalne fistule prikazuju hematohezijom bez hematemeze. Zato je opravdano u hemadinamski nestabilnih bolesnika s hematohezijom najprije učiniti EGD. Ako je endoskopski nalaz negativan, a prethodno učinjena kolonoskopija, kojom nije ustanovljeno izvorište krvarenja treba učiniti enteroskopiju.
Ako se ne radi o masovnom krvarenju, a rektosigmoidoskopija nije dala pozitivan rezultat, metoda izbora je kolonoskopija osobito u bolesnika iznad 40-te godine života. Jačina krvarenja uvjetuje pripremu bolesnika za pregled. Čišćenje saliničnim otopinama produljuje vrijeme početka pregleda, ali daje veću mogućnost u postavljanju dijagnoze kod krvarenja. Prednost je kolonoskopije pri blažem krvarenju, to što se može odmah pristupiti zaustavljanju krvarenja, ako se nađe lezija, ili se mogu istodobno uzeti bioptički uzroci za patohistološku analizu.
Premda mnogi endoskopičari urgentnu koloniskopiju smatraju frustrirajučom zbog loše vidljivosti tom je pretgarom moguće otkriri izvorište krvarenjau čak 90% bolesnika. Najčešće se otkrivaju karcinomi, polipi, angiodisplazije, kolitis ili krvarenje iz divertikla. Ako se koloniskopija ne učini u času krvarenja, nego kasnije, smanjuje se točnost otkrivanja mjesta krvarenja. Kasnom kolonoskopijom otkriva se u odnosu na ranu urgentnu pretragu uz prethodno čišćenje, oko 40% lezija odgovornih za krvarenje.