Venska tromboza je multifaktorska bolest obilježena nastankom ugruška, tromba u dubokim venama udova. Prisutnost tromba u veni uzrokuje lokalno smanjenje venskoga protoka, oštećenje okolnoga tkiva uzrokovana povišenim venskim tlakom u zahvaćenom području te posebno značajno povećanje rizika za pojavu plućne embolije (VTE-venska tromboembolija) zbog migracije trombotskog sadržaja u plućnu cirkulaciju.
Rizik za nastanak venske tromboze može se prikazati kroz tri ključna patofiziološka scenarija, a to su ozljeda krvne žile, odnosno endotelna disfunkcija ili/i ozljeda, venska ili cirkulatorna staza i hiprekoagulabilno stanje. Tako su na listi uzroka najčešće spominjani stečeni ili prolazni rizični čimbenici kao što je to kirurški zahvat, trauma, trudnoća, hormonsko nadomjesno liječenje i kontracepcija, antifosfolipidni sindrom, određeni lijekovi i njihova parenteralna primjena, prolongirana imobilizacija, pretilost, akutne bolesti, dehidratacija, hiperviskozni sindrom, kardiovaskularne bolesti i srčano popuštanje, mijeloproliferativne bolesti, maligne bolesti, upalne bolesti crijeva, teške sustavne bolesti te jatrogene vaskularne ozljede. Preboljela venska tromboza i preboljela plućna embolija i kronična plućna hipertenzija posebno su značajni rizični čimbenici.
Na postojanje venske tromboze sumnju će pobuditi ponajprije najčešći simptomi i znakovi bolesti, a to su: oteklina, gotovo uvijek unilateralna, bol duž trombozirane vene, napetost kože, pojačana lokalna toplina, crvenilo i izražen površinski venski crtež zahvaćenog područja koje je najčešće bolno i na pritisak.
Vrijednosti D-dimer testa povezana je sa stupnjem endogenog fibrinolitičkoga procesa, a on se odigrava i u zdravog pojedinca. Stoga je dijagnostička vrijednost D-dimer testa mala. Međutim, negativna je prediktivna vrijednost oko 99 %, što u praksi znači potvrdu odsutnosti bolesti ako su vrijednosti testa u granicama normale. Ultrazvučni pregled vena ključna je pretraga u dijagnostici venske tromboze. Ključni moment u dijagnostičkoj obradi jest verifikacija venskoga protoka u femoralnim i poplitealnim venama. Pojava bola u ekstremitetu nakon preboljele venske tromboze nije neuobičajena pojava. S obzirom na to da bi recidiv tromboze značio i promjenu terapijskih odluka, a možda zahtijevao i produženu ili čak doživotnu antikoagulantnu terapiju, utjecao i na socioekonomske aspekte liječenja, uzrokovao i mogući povećani rizik od krvarenja, neupitna je važnost pravilno postavljene dijagnoze recidiva DVT-a. Dokaz o povećanju promjera poplitealne vene ili zajedničke femoralne vene za više od 4mm dijagnostički je standard u dokazu recidiva tromboze. Povišene vrijednosti visokoosjetljivih D-dimera najčešće se prihvaćaju kao odlučujući dijagnostički test.
Liječenje venske tromboze cjeloviti je proces, koji se odigrava kroz dvije, a nerijetko i tri faze; inicijalno, nastavno liječenje te produženo (dugotrajno) liječenje. Nakon verificirane dijagnoze venske tromboze započinje se inicijalno liječenje koje najčešće traje oko 5 do 10 dana. Potom slijedi nastavak liječenja, tzv. nastavno liječenje, koje je obvezno i određeno vremenom, najčešće razdobljem od tri mjeseca u kojemu se liječenje neizostavno mora provesti. Produženo ili dugotrajno liječenje nastavlja se na nastavno, obvezno, a temelji se na personaliziranoj procjeni dobrobiti od liječenja s obzirom na rizik od mogućih komplikacija i nuspojava. Produženo je liječenje duže od 3mj, može biti dugotrajno pa i doživotno. Standardno i tradicionalno je liječenje početi supkutanom primjenom niskomolekulskog heparina u dozi koja je definirana prema bolesnikovoj tjelesnoj težini.
Liječenje venske tromboze u bolesnika koji nemaju malignu bolest nakon inicijalnog liječenja niskomolekulskim heparinom zajedno s VKA-om (antagonisti vitamina K) najčešće kroz razdoblje od 5 do 10 dana, zahtijeva nastavak liječenja samo uz primjenu VKA-a. Doza VKA-a mora se prilagođavati kako bi se postigla terapijska učinkovitost procijenjena vrijednostima INR-a. Očekivana terapijska vrijednost INR-a iznosi od 2 do 3. Promjene prehrambenih navika, tjelesna aktivnost, srčano popuštanje, primjena antibiotika itd. utječu na stabilnost vrijednosti INR-a, što u svakodnevici zahtijeva česte kontrole, a sve to utječe na ustrajnost i suradljivost bolesnika.Varfarin kao najčešće primjenjivan lijek ovisan je o genetskim i nutricijskim čimbenicima, interakciji s lijekovima, što sve može utjecati na resorpciju lijeka, farmakokinetiku, farmakodinamiku i biološki učinak, ali i pojavu komplikacija, od kojih krvarenje zahtijeva najveću pozornost. Novi oralni antikoagulansi u novije su vrijeme gotovo revolucionarno zamijenili primjenu VKA-a u liječenju i profilaksi venske tromboze. Dabigatran, rivaroksaban, apiksaban i edoksaban. Jednaka učinkovitost s varfarinom, a doziranje u fiksnoj dozi bez potrebe antikoagulantnog nadzora (monitoringa) te značajna manja pojava intrakranijskih krvarenja, uvrstila ih je u novim američkim smjernicama u kategoriju prve terapijske opcije u liječenju venske tromboze. Prilikom liječenja NOAK-om potrebno je kod pacijenta kontrolirati klirens kreatinina. Primjena kompresivne terapije elastičnim čarapama u novim je smjernicama ograničena samo na bolesnikes izrazitim limfedemom i velikim simptomima koji se povezujuuz oteklinu.
24.6.2024
