Još su donedavno (20.st) litijeve soli tvorile temelj terapije i stabilizacije bipolarnog afektivnog poremećaja (osim kod nuspojava ili rezistencije kad su antiepileptici eventualno antipsihotici i antidepresivi činili terapijsku alternativu).
No, u prevenciji relapsa bipolarnog afektivnog poremećaja i novih epizoda poremećaja kao i u poboljšanju kvalitete života bolesnika kao najvažnijeg cilja terapije održavanja u posljednjih petnaestak godina dolazi do značajne konceptualne promjene.
Najpoznatiji terapijski algoritmi danas prepoznaju presudnu ulogu nekolicine čimbenika; stabilizatora raspoloženja (tipa A i tipa B – gdje je tip A djelotvorniji kod maničnog ispoljavanja poremećaja, a tip B kod depresivnog); raznih oblika socipsiholoških intervencija te grupa samopomoći. Uz to danas dostupnost velikog broja djelotvornih stabilizatora raspoloženja sa specifičnim učincima koja korelira s novijim terapijskim konceptima omogućavaju sve bolju stabilizaciji bolesnika te prevenciju novih epizoda, bilo depresivnih, bilo maničnih, čime dolazimo do pozicije s koje govorimo kako su hospitalizacije postale načelno rezervirane samo za prve epizode bipolarnog poremećaje (jer bi se u protivnom radilo o nepridržavanju predviđenog psihofarmakoterapijskog protokola i/ili zloupotrebi supstanci, droge i/ili alkohola).
Ciljevi faze stabilizacije ili terapije održavanja
Ciljevi terapije održavanja su svakako prevencija relapsa (terapijom održavanja u užem smislu te profilaktičkom psihofarmakoterapijom) te prevencija novih epizoda nakon što je uspostavljena dugotrajna i stabilna remisija.
U tome se oslanjamo na stabilizatore raspoloženja koji su temelj strategije održavanja i stabilizacije te je njihov učinak nedvojben (ponekad prema kliničkoj slici u obzir dolazi primjena antpsihotika, antidepresiva, hipnotika i anksiolitika).
Izbor stabilizatora raspoloženja
Izbor ovisi o dominantnom polu bolesti koji prevladava u kliničkoj slici, budući da se većina psihofarmaka pokazala efikasnija u prevenciji određenog pola (izuzev kvetiapina). U praksi je česta i opravdana kombinirana farmakoterapija.
- kvetiapin – dokazana efikasnost monoterapije kvetiapinom u prevenciji i maničnih i depresivnih epizoda;
- olanzapin, litij, valproat – bolja prevencija manije nego depresije;
- risperidon, Aripiprazol- efikasni u prevenciji manije, ali ne i depresije;
- lamotrigin – efikasan u prevenciji depresije, nije dokazana učinkovitost prevenciji manije.
Načela terapije održavanja
- Spominjani poremećaj predstavlja heterogenu skupinu psihopatoloških fenomena pa na umu treba imati što veći interindividualni specifikum da bi optimalizirala strategija liječenja.
- Tijekom faze stabilizacije bolesnika uz ublažavanje i otklanjanje simptoma bolesti neophodno je pokušavati unaprijediti i opće stanje bolesnika.
- Poznavanjem te eliminacijom ili ublažavanjem faktora koji nepovoljno utječu na stav bolesnika prema propisanoj terapiji održavanja moguće je izbjeći ili bitno smanjiti neželjeni i prijevremeni prekid terapije čiji ishod biva nova epizoda poremećaja.
- Kad je remisija potpuna i stabilna, što po mnogim autorima znači poboljšanje koje traje dva mjeseca, smanjivanjem doze pojedinih lijekova i postepenim isključivanjem nekih treba težiti ka monoterapiji kao idealu.
- U situacijama rizika od destabilizacije ili zbog postojanja rezidualnih simptoma racionalnom kombinacijom više lijekova, primarno već spomenutih antipsihotika i antidepresiva može se bitno i brzo poboljšati i održati stabilnost bolesnika.
- Dodatna pažnja je potrebna kod rizika od razvoja metaboličkog sindroma, dijabetesa ili neke koronarne bolesti, posebno ako one već postoje. Tada je opravdano uzimanje topiramata kao i držanje na umu činjenice da lamotrigin u terapiji održavanja bitno reducira recidiv alkoholizma, a time i mogućnost pojave relapsa samog poremećaja.
Opća opažanja o terapiji održavanja
1. Dojam je da je psihofarmakoterapija utjecala na prirodni tijek i razvoj bipolarnog afektivnog poremećaja pa su pojedine epizode skraćene i ublažene. No istovremeno su skraćene i epizode remisija pa u velikog broja oboljelih dolazi u praćenom periodu do povećanog broja, bilo maničnih, bilo depresivnih epizoda ( u pojedinim slučajevima dolazi do tzv. rapid cycling ili brzih izmjena s više od četiri epizode godišnje). Bolesnici takvih karakteristika nepovoljno terapijski odgovaraju samo na litij pa se povoljan terapijski odgovor postiže kombinacijom litija, valproata ili lamotrigina.
Prevencija i poznavanje faktora za suicid koji je često pratitelj bipolarnog afektivnog poremećaja izuzetno je važna, i to:
- Primarnog faktora (psihijatrijskog) kao komorbiditeta drugog psihijatrijskog poremećaja, prethodnih suicidalnih pokušaja, suicida u porodici)
- Sekundarnog faktora (psihološkog) kao posljedice traumatskog događaja u djetinjstvu, nezaposlenosti ili gubitka posla, socijalne izolacije, slabe porodične i socijalne podrške, nedavnog i ozbiljno negativnoga životna događaja, pušenja.
- Tercijarnog faktora (demografskog) kao npr. muški spol, adolescentna dob i mlađi muškarci, starija dob kod oba spola, godišnja doba (osobito proljeće), predmenstruacijski period kod žena.
Brojne kliničke studije pokazale su manji rizik od suicida tijekom liječenja litijem, dok je djelotvornost antikonvulziva manje poznata pa je kod bolesnika sa visokim suicidalnim rizikom preporučljiva kombinacija litija i klozapina uz druge lijekove, stabilizatore i slično, ukoliko je potrebno.
2. Trajanje terapije održavanja je otvoreno pitanje. Slaganje postoji samo kod litija i prevladavajući je stav da je njegovo uzimanje uglavnom doživotno, i to ako se ne pojave kontraindikacije ili ozbiljnije nuspojave. Puno manje slaganja je kod trajanje terapije održavanja stabilizatorima raspoloženja gdje je ponekad moguće provoditi i diskontinuiranu produženu terapiju uz kontinuirani psihijatrijski nadzor. Iako su potrebne doze u održavanju manje uspoređujemo li ih sa onima u akutnoj fazi bolesti praksa govori da se održavanje izvodi sa istim dozama što dovodi do nepotrebnih nuspojava. Ovdje svakako treba istaknuti i dodati izuzetnu važnost psihoedukacije bolesnika i njihovih obitelji te ozbiljnu i dugotrajnu psihoterapiju, a kao dodatna nespecifična terapija trenutno je u fokusu omega 3 masna kiselina u dozi od dva grama dnevno gdje se u depresivnih bolesnika postiže primjetno poboljšanje.
Neke posebnosti terapije održavanja očituju se u karakteristikama «respondera» (tijek bolesti, obiteljska anamneza, komorbiditet i klinička slika na dugotrajno liječenje kao i kliničkim prediktorima terapijskog odgovora na pojedine stabilizatore raspoloženja)
Budući je terapija održavanja nastavak liječenja akutne epizode bipolarnog afektivnog poremećaja, obilježja zadnje epizode bitno određuju izbor i provođenje terapije pa načelno možemo razlikovati terapiju održavanja nakon zadnje manične epizode, hipomanične ili miješane, od onih kada je zadnja epizoda depresivna.
23.12.2015
