PSA je test kojeg urolozi, a odnedavno sve češće i liječnici obiteljske medicine, u Hrvatskoj koriste redovito u kliničkoj praksi unazad 20 godina dok je u razvijem zapadnim zemljama u sustavnoj upotrebi unazad 25 g.
Koristimo ga redovito jednom godišnje u svih ambulantnih bolesnika starijih od 50 godina. Znali smo kada početi s testiranjem ali nismo uspjeli definirati gornju granicu – tj. u kojoj dobi prestati s nastojanjima rane dijagnostike raka prostate. Ukoliko bi nalaz PSA bio veći od 4 ng/mL najčešće bismo indicirali biopsiju prostate ne bi li tako potvrdili ili isključili konačnu dijagnozu – rak prostate.
U bolesnika s potvrđenom dijagnozom najčešće provodimo jedan od oblika radikalne terapije. Ona uključuje kirurško i/ili radioterapijsko liječenje (zračenje) – oblik terapije koji može većini osigurati izlječenje te maligne bolesti. Slijedili smo tako, a to velikom većinom prakticiramo i danas, principe rane dijagnostike te bolesti.
Rana dijagnostika nije istoznačna sustavnom probiru cjelokupne populacije (engl.-screening) kao što to u današnje vrijeme provodimo s rakom dojke ili debelog crijeva. Rak prostate epidemiološki svakako zadovoljava sve kriterije da bude uključen u postupak rane dijagnostike – identificirana populacija u riziku, dovoljno je čest da predstavlja javno-zdravstveni problem, dovoljno često dovodi do smrtnog ishoda (treći na listi uzroka smrtnosti muške populacije), imamo jednostavan i ne pretjerano skup način postavljanja sumnje na njegovo postojanje (PSA) i metodu njegova dokazivanja (biopsija prostate).
Nedvojbeno potvrđea nasljedna komponentu dodatno definira rizičnu populaciju. Konačni cilj rane dijagnostike svake bolesti koja zadovoljava navedene parametre je smanjenje smrtnosti od te bolesti. To, međutim, i nakon 20 godina nastojanja nismo uspjeli postići. Prema Europskim analizama učestalosti raka prostate i smrtnosti od te bolesti, smrtnost nam je i dalje u porastu iako je učestalost enormno porasla, upravo zahvaljujući postupcima rane dijagnostike odnosno uporabi PSA-testa a potom i dijagnostici u ranijim fazama, kvalitetnijim terapijskim postupcima te redovitom nadzoru nakon provedenog liječenja.
Pa ipak, primjena metoda rane dijagnostike PSA testom postigla je dva efekta: Prvi, imamo znatno manje bolesnika s metastatskim, neizlječivim rakom prostate i drugi, drastično se povećao broj oboljelih kao i izlječivih oblika bolesti. Radikalna prostatektomija odnosno radikalna radioterapija postali su najčešći oblik liječenja raka prostate. Prije sredine 90-tih godina prošlog stoljeća ti oblici liječenja nisu ni postojali. I jedan i drugi učinak ostavljaju privid značajno boljeg dijagnostičkog i terapijskog djelovanja, ali epidemiološki podaci to ne podrupiru.
U Hrvatskoj, kao i u većini zemalja koje su ekstenzivno i nekritično koristile PSA-test, učestalost raka prostate je značajno narasla dok se smrtnost ne smanjuje značajno. Upravo takvi su epidemiološki pokazatelji i u nas gdje, unatoč svim nastojanjima, smrtnost i dalje raste!
Tako dolazimo do tri obilježja naše dosadašnje prakse:
- prekomjerna, nekritična i iracionalna upotreba PSA-testa (engl.-overutilization)
- pretjerana dijagnostika karcinoma niskog rizika čije liječenje ne utječe na specifični mortalitet (engl.-overdiagnosis)
- što je posljedično neizbježno, prečesto radikalno liječenje tih istih bolesnika (engl.-overtreatment). Drugim riječima – previše poduzimamo, a premalo postižemo. Prije PSA-ere omjer učestalosti i smrtnosti je bio 2:1 dok je danas 7,5:1 a rizik smrti od raka prostate je i dalje 3% tijekom života. Ovo vrlo dobro ilustrira razmjere pojmova „overdiagnosis“ i „overtreatment“. Vjerujem da je ključ rješenja ponajprije u racionalnom smanjenju učestalosti PSA testiranja. Naša potraga za bolesnicima s visoko-rizičnim rakom prostate ne treba biti tako masovna nego više fokusirana na ljude u povećanom riziku od oboljevanja, a time i racionalnija.
Zahvaljujući novijim znanstvenim spoznajama bilo bi moguće je racionalizirati upotrebu PSA testa prema stratifikaciji rizika ispitanika, a temeljem određivanja tzv. bazalnog (prvog) PSA u dobi od 45-49 godina. Ovisno o toj bazalnoj vrijednosti određujemo daljnju učestalost testiranja, a ona je svakako rjeđa od „jednom godišnje“. Samo oko 10% ispitanika te dobi predastavljaju skupinu visokog rizika od metastaza odnosno smrti zbog raka prostate tijekom nadolazećih 25 godina. To je populacija koju treba vrlo pomno nadzirati redovitim PSA testiranjem. U preostale velike većine (90%) se PSA test može vrlo sigurno indicirati u znatno rjeđim intervalima.
Prema navedenim izvorima, za barem polovicu muškaraca, dovoljna su tri PSA testa u životu i to u kasnim 40-tim, ranim 50-tim i sa 60 godina starosti. U dobi iznad 70 godina PSA test gubi svoje značenje iako starija populacija nerijetko negodovanjem reagira na savjet: „Vama PSA više nije potreban“.
Ako je prvih 20 godina sustavnog testiranja po principu „PSA jednom godišnje“ rezultiralo gotovo epidemijskim povećanjem učestalosti bolesti , a bez značajnijeg pada smrtnosti, neophodno je adaptirati model PSA testiranja na racionalnijim temeljima. Bez toga ne možemo očekivati smanjenje suvišne detekcije (overdiagnosis) niti komplikacija nepotrebno čestog radikalnog liječenja (overtreatment).
Sadašnja „poplava“ korištenja PSA-testa ne vodi nas u dobrom smjeru. Kroz nadolazeće godine redukcija te pretrage će biti neminovna što ispitanici/bolesnici ne trebaju shvatiti kao ukidanje njihovih prava ili smanjenje brige nego racionalizaciju nadzora nad njihovim zdravljem.
23.12.2015
