The International Association for the Study of Pain (IASP) definira bol kao neugodno senzorno i emocionalno iskustvo povezano s aktualnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva.
The International Association for the Study of Pain (IASP) definira bol kao neugodno senzorno i emocionalno iskustvo povezano s aktualnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili iskustvo koje je opisano u smislu takvog oštećenja. Kod većine bolesnika bol ima multiplu etiologiju što je posebno izraženo u oboljelih od karcinoma, a zbog toga su i terapijski uspjesi bolji pri upotrebi multidisciplinarnog pristupa.
Ono što nas boli nije samo osjet nego i njegova psihološka prorada, odnosno naš doživljaj bolnog signala (emotivna i kognitivna komponenta boli). Katastrofiziranje je ekstremna kognitivna greška koja se sastoji od ekstremno negativnih misli o vlastitoj bolesti i može znatno utjecati na bol i invalidnost jer oboljeli koji katastrofiziraju čak i male probleme interpretiraju kao veliku katastrofu.
Bol dovodi do: osjećaja manjka kontrole, doživljaja bespomoćnosti, straha od smrti i raznih psihičkih poremećaja.
Anksioznost i bol imaju značajnu prilagodbenu ulogu kao alarmi koji se aktiviraju kao odgovor na opasnost i oštećenje. Putevi boli, raspoloženja i anksioznosti se preklapaju u limbičkom, hipotalamičkom, prefrontalnom korteksu, locus ceruleusu i spinalnim centrima. Budući da imaju slične zaštitne funkcije, često se aktiviraju udruženo pa kad nam nešto izazove bol, onda smo i uplašeni i zabrinuti i neraspoloženi. Ublažavanje jednog od tih neugodnih osjećaja ublažava i druge. Emocionalna podrška može ublažiti bol, a ublažavanje boli smanjuje anksioznost. Kronična disfunkcija ovih fizioloških prilagodbenih mehanizama transformira ih u bolesna stanja: anksiozne poremećaje, depresiju i bolne sindrome.
Psihološki aspekt boli kod onkoloških bolesnika
Bol kod onkoloških bolesnika je kompleksan fenomen koji uključuje cijelu ličnost, a puno je intenzivnija i učestalija kod onkoloških bolesnika s psihijatrijskim komorbiditetom. Promjenjiva priroda karcinomske boli zahtijeva stalnu evaluaciju i često mijenjanje terapijskih strategija. Interakcija boli s drugim simptomima u sklopu bolesti (umor, slabost, mučnina, povraćanje, konstipacija, smanjene kognitivne funkcije) pojačava negativan efekt same boli, pa se tako stvara začarani krug koji je vrlo teško uspješno liječi. Preporuke su da terapija mora biti kontinuirana (u predviđeni sat) i djelomično preventivna tj. primijenjena već kod manjih jačina boli, kako se ne bi razvila jača bol.
Važna je i prevencija razvitka učinka značajnog olakšanja boli, tj. ugode koja može biti jedan od bitnih čimbenika u nastanku psihološke ovisnosti!
Ključni kriterij za poremećaj ovisnosti o lijekovima kod bolesnika s kroničnom boli je gubitak kontrole u uzimanju lijekova, pretjerana preokupacija boli unatoč adekvatnoj analgeziji, te same posljedice zbog prekomjernog uzimanja lijekova.
Suradljivost pri uzimanju lijekova (compliance) važno je pitanje za velik broj bolesnika s boli, a osobito je problem pravilno uzimanje opioidnih lijekova.
Lijekovi mogu za oboljelog imati niz značenja, čije pravilno razumijevanje tijekom psihoterapijskih intervencija može doprinijeti boljoj suradljivosti oboljelog.
Povezanost karcinoma, depresije i boli
Oboljeli od karcinoma često razvijaju anksioznost i depresivnost, a anksiozni i depresivni poremećaji su dva do tri puta češći u bolesnika s kroničnom boli nego u općoj populaciji.
Prisutnost depresije pogoršava ostale medicinske bolesti, interferira s terapijom i pojačava negativan utjecaj na kvalitetu života bolesnika, uz veći intenzitet boli, duže trajanje boli, doživljaj manje životne kontrole i korištenje pasivnih strategija suočavanja te intenzivnim promjenama u ponašanju.
Kronična bol se opisuje terminima intenzivne, neizdržive, nepodnošljive boli, vidi se na licu oboljelog i njegovom držanju, ometa psihološko i tjelesno funkcioniranje.
Budući da su nekontrolirana bol i depresivni poremećaji izrazito bitni rizični čimbenici za suicid treba ih pravovremeno prepoznati i liječiti.
Osim djelovanja na same putove boli, komorbidni psihijatrijski poremećaji mogu pogoršati percepciju boli, interferirati s načinima suočavanja i uzrokovati dodatni morbiditet. U liječenju bolesnika s kroničnom boli s pridruženim psihičkim poremećajem treba pažljivo procijeniti doprinos ta dva poremećaja ukupnom lošem stanju zdravlja i sukladno tome izbalansirati analgetsku i psihofarmakoterapiju.
U liječenju depresije kod bolesnika s kroničnom boli treba kombinirati farmakoterapiju (triciklički antidepresivi, dualni antidepresivi) i psihoterapiju (bihevioralne i kognitivne tehnike) jer kombinirana terapija osigurava najbolju učinkovitost.
Terapija bolnih stanja
Serotonin i noradrenalin utječu na modulaciju boli predstavljajući tzv. mehanizam “vrata za bol” koji kontrolira transmisiju u stražnjem rogu. Ključna osobina sinaptičkog prijenosa informacija u dorzalnom rogu jest da nije fiksan nego je podložan različitim promjenama, plastičan. Ova plastičnost odgovorna je za senzitizaciju i omogućuje farmakološko djelovanje na osjet boli. Pridonosi prijelazima između normalne, pojačane i smanjene osjetljivosti na bol.
Cilj intervencija je voditi bolesnika k osjećaju kontrole nad boli farmakoterapijom, kognitivnim i bihevioralnim tehnikama. U terapiji boli koriste se razne skupine lijekova, a kao adjuvantna (dodatna) terapija daju se antidepresivi, antikonvulzivi, anksiolitici, kortikosteroidi i antihistaminici, a uz njih je moguće i smanjenje doza opioida.
Gotovo da nema lijeka u psihijatriji koji nema i analgetski učinak i gotovo da nema lijeka za liječenje boli koji nema i anksiolitički učinak.
Antidepresivi smanjuju i druge simptome povezane s kroničnom boli (poremećaji apetita, spavanja itd.), a koji značajno doprinose cjelokupnom distresu, psihološkom morbiditetu i tjelesnoj onesposobljenosti.
5-HT, NA i DA reuptake inhibitori mogu smanjiti bol sprječavanjem njihovog presinaptičkog reuptake-a, dovodeći do povišenih postsinaptičkih vrijednosti monoamina i podržavane aktivacije silaznog inhibitornog puta boli. Bitan je izbalansirani profil u blokadi 5-HT, NA i DA zbog mogućih nuspojava.
Kod kroničnih bolnih sindroma praćenih depresijom najefikasniji su triciklički antidepresivi (TCA) i antidepresivi s dualnim učinkom (SNRI) s djelovanjem putem serotonina i noradrenalina.
Premda su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) općenito podnošljiviji i sigurniji od tricikličkih antidepresiva, oni nisu tako efikasni u uklanjanju kronične boli. Izuzetak je paroksetin koji je jedini iz te skupine u dvostruko slijepim istraživanjima pokazao analgetski učinak.
Analgetski efekt TCA neovisan je o prisutnosti depresije, javlja se uz niže doze i s ranijim nastupom djelovanja.
Venlafaxin pri dozama od 150 do 225 mg/dan, kada postaje dualni antidepresiv, značajno smanjuje bol, a metabolizira se u desmethylvenlafaxine koji potencira antinociceptivnu sposobnost.
Duloxetin, dualni antidepresiv nove generacije, učinkovit je u ublažavanju boli u antidepresivnom terapijskom rasponu, pri svim dozama, smanjuje hyperalgesiju i alodiniju u kroničnoj boli.
Mirtazapin je pokazao efikasnost u liječenju fantomske boli, poremećaja spavanja, kroničnoj tenzijskoj glavobolji i kod fibromijalgije, a kao potencijalni antagonist 5-HT2 i 5-HT3 serotoninskog receptora ima potencijal kao adjuvantni analgetik i antiemetik.
Bupropion (inhibitor ponovne pohrane dopamina i NA) ima dobar analgetski potencijal, a učinkovit je i kod smanjenja umora u onkoloških bolesnika.
Trazodon, nefazodon (modulatori serotonina) korisni su u liječenju nesanice uz izražen analgetski efekt.
Nuspojave u liječenju boli mogu predstavljati značajni problem.
Česte nuspojave opijata su opstipacija, suha usta, mučnina/povraćanje, sedacija, znojenje, a rjeđe loši snovi i halucinacije, disforia/delirij, mioklonus/epi napadi, svrbež/urtikaria i bronhospazam, retencija mokraće i respiratorna depresija.
Triciklički antidepresivi imaju značajne nuspojave u vidu sedacije, konstipacije, suhih usta, retencije urina, posturalne hipotenzije, tahikardije, kardiovaskularnih nuspojava itd. Stoga postoji rizičnost njihove primjene kod nekih kategorija bolesnika (starija dob, komorbidna kardiovaskularna bolest, dijabetes, neuropatija itd.) i kombinacije s nizom drugih lijekova.
Nuspojave SNRI su povišenje dijastoličkog tlaka, u nižoj dozi: mučnina, proljev ili opstipacija, suha usta, nesanica, anksioznost, somnolencija, porast tjelesne težine i seksualna disfunkcija. Prilikom davanja SSRI-a potrebno je paziti na moguće interakcije s tramadolom ili triptanima kako se ne bi razvio centralni serotoninski sindrom.
Zaključak
Danas je u liječenju kronične boli naglasak na tzv. racionalnoj polifarmaciji. Integralnim psihijatrijskim liječenjem, odnosno farmakoterapijom uz psihoterapijske intervencije, postiže se brži i kvalitetniji oporavak, manja stopa pogoršanja, povećanje kvalitete života oboljelih i njihovih bliskih osoba uz smanjenje troškova liječenja.
Literatura
1. Moskowitz M. Fishman SM. The Neurobiological and Therapeutic Intersection of Pain and Affective Disorders. Focus 2006; 4(4): 465-471.
2. Hache G. Coudore F. Gardier AM. Guiard BP. Monoaminergic Antidepressants in the Relief of Pain: Potential Therapeutic Utility of Triple Reuptake Inhibitors (TRIs). Pharmaceuticals 2011; 4: 285-342.
3. Moorey S, Greer S. Cognitive behaviour therapy for people with cancer. Oxford: University Press; 2002.
4. Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology, Cambridge: University Press; 2008.
23.12.2015
-500x400.png)