Akutni kolecistitis je jedno od najčešćih oboljenja probavnog trakta i uglavnom se javlja u bolesnika sa kolelitijazom, od kojih 10% jednom ili više puta u životu obole od kolecistitisa. Uvijek je praćen kolangitisom.
Akutni kolecistitis je jedno od najčešćih oboljenja probavnog trakta i uglavnom se javlja u bolesnika sa kolelitijazom, od kojih 10% jednom ili više puta u životu obole od kolecistitisa. Uvijek je praćen kolangitisom različitog stupnja te oštećenjem jetrenog tkiva.
Najčešće počinje začepljenjem cističnog kanala kamencem, nakon čega nastaju mehanička upala zbog povećanja intraluminalnog tlaka i distenzije stjenke, kemijska upala zbog oslobađanja lizolecitina te u 50-85% slučajeva i bakterijska upala u. Najčešći uzročnici su Escherichia coli i Klebsiella spp.
U 5-10% slučajeva uzrok nije kamenac, a mogući razlozi su zastoj žuči uzrokovan naglom imobilizacijom i starvacijom kod opsežnih trauma i opeklina kao i postoperativno kod velikih ortopedskih i drugih nebilijarnih kirurških zahvata, direktni prijenos infekcije s okolnih tkiva, postpartalno, hematogenim ili limfogenim putem, ishemija zbog spazma perifenih krvnih žila u cirkulacijskim poremećajima, maligna oboljenja. Također se susreće i u raznim sistemskim bolestima, te nakon produžene parenteralne alimentacije. U više od polovine slučajeva bez kamenca uzrok ostane nepoznat. Dijagnostički postupak je isti kao i kod kalkuloznog kolecistitisa, a liječenje također operativno.
Akutni kolecistitis počinje kao bilijarna kolika koja se postupno pogoršava i to značajno brže kod bolesnika kod kojih je uzrokovana opstrukcijom cističnog kanala. Dvije trećine bolesnika u anamnezi već imaju ranije epizode navedenih tegoba koje su spontano prestale. Kod blažih upala prisutne su samo dispeptičke smetnje, umjerena bol pod desnim rebrenim lukom i nešto viša temperatura. Kada se mehaničkoj pridruže i kemijska i bakterijska upala bol se pojačava i postupno širi na cijeli gornji desni kvadrant trbuha te desno rame i lopaticu, uz lokalni mišićni spazam, mučninu i uporno povraćanje,te opće loše stanje bolesnika sa zimicom i tresavicom. Žutica nije česta u početku bolesti pa njena pojava ukazuje na širenje upale na žučovode i najbliže limfne čvorove.
U 30-50% bolesnika moguće je napipati uvećani žučnjak malo lateralno od medioklavikularne linije uz pojačanje boli kod dubokog udisaja i kašlja pri istovremenoj palpaciji žučnjaka (Murphyjev znak). Lokalizirana distenzija crijeva i smanjena peristaltika su uglavnom znak pogoršanja bolesti dok proširenost ovih fenomena na cijeli trbuh ukazuje na moguću perforaciju.
Dijagnoza se najčešće postavlja već na osnovu anamnestičkih podataka i fizikalnog pregleda. Nagli nastanak osjetljivosti u gornjem desnom kvadrantu, temperatura i leukocitoza (10-15000 sa skretanjem u lijevo) čine dijagnozu još vjerojatnijom. Karakteristični su još i umjerena hiperbilirubinemija te porast transaminaza do vrijednosti pet puta viših od normalnih. Nativna snimka trbuha može vizualizirati 20% kamenaca, a vidljive su i komplikacije kao zrak u vodovima zbog fistulacije u digestivnu cijev te rijetko ileus uzrokovan kamencem i slobodna preforacija. Poseban entitet je takozvani emfizematozni kolecistitis koji nastaje zbog superinfekcije bakterijama koje proizvode plin. Bolest ima veliki mortalitet ukoliko se ne prepozna na vrijeme.
Ultrazvuk je visoko specifična metoda kojom će se dijagnosticirati više od 95% kamenaca, ali i zadebljanje stijenke, perikolecistitis, hidrops te gangrena i apscesi. Noviji aparati dijagnosticiraju kamence veće od 2 mm, te je uz iskusnog liječnika mogućnost lažno pozitivnog ili lažno negativnog nalaza svega 2-4%. Tu je važno pridržavati se dobro definiranih kriterija (sjena u lumenu žučnog mjehura koja se zbog gravitacije pomiče ovisno o položaju bolesnika). Kolegrafija i sintigrafske metode su napuštene.
Najvažnije komplikacije akutnog kolecistitisa su empijem i hidrops žučnjaka. Kod empijema se najčešće radi o perzistentnoj opstrukciji cističnog kanala te sekundarnoj infekciji retinirane žuči s bakterijama koje izazivaju tešku upalnu reakciju sa stvaranjem gnoja. Klinička slika je burna s prostracijom, visokom temperaturom, palpabilnim bolnim žučnjakom i znacima lokalnog peritonitisa te uz visoku leukocitozu do leukemoidne reakcije. Hitni kirurški tretman je obavezan uz antibiotsku potporu. Hidrops nastaje takodjer dugotrajnom opstrukcijom cističnog kanala s posljedičnim lučenjem sluzi (mucocoele) ili bistrog transudata (hidrops). Bolest je često asimptomatska sve do vidljivog tumora pod desnim rebrenim lukom. Tretman je takodjer kirurški. Gangrena je posljedica ishemije zida žučnjaka koja može nastati zbog torzije i okluzije arterije, vaskulitisa, šećerne bolesti te empijema. U neprepoznatim slučajevima uvijek završava perforacijom i difuznim peritonitisom pa je hitna operacija jedino liječenje. Mliječna žuč i porculanski žučnjak su komplikacije nastale taloženjem soli kalcija u upalom izmijenjenu stjenku žučnjaka. Apsolutna su indikacija za kolecistektomiju zbog sklonosti malignoj alteraciji.
Diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir ulkusna bolest, refluksni ezofagitis, pankreatitis, pektoralna angina i infarkt miokarda, intestinalna opstrukcija, apendicitis, lezije kolona, pleurodinija, plućna embolija, pijelonefritis, bubrežne kolike, herpes zoster te radikulitis.
Iako je kirurško liječenje terapija izbora za kolecistitis vrijeme intervencije je još uvijek predmet rasprava. Hitna kolecistektomija neophodna je kod najmanje sumnje na komplikacije kao što su empijem, gangrena, perforacija ili emfizematozni kolecistitis. I nekomplicirani oblici bolesti su apsolutna indikacija za hitnu kolecistektomiju ako je dijagnoza nedvojbena, a tegobe traju manje od 72 sata. Antibiotici širokog spektra se daju bolesnicima s apsolutnim ili relativnim kontraindikacijama za operaciju ili ako bolest traje duže od 72 sata.
Akutni kolangitis najčešće nastaje u uvjetima bilijarne opstrukcije, bilo kamencima ili zbog strikture, a rjeđe zbog malignog tumora bilijarnog trakta. Klinički se manifestira tzv. Charcotovim trijasom (bilijarna kolika, ikterus i tresavice s intermitentnom vrućicom) uz leukocitozu. Razlikujemo akutni nesupurativni kolangitis koji se uz adekvatnu terapiju smiruje najčešće tijekom 2-3 dana i akutni supurativni kolangitis koji se manifestira dramatičnom kliničkom slikom septičkog šoka. Radi se najčešće o potpunoj opstrukciji žučnih kanala koje u potpunosti ispunjava purulentni materijal pa se može govoriti i o intrahepatalnom apscesu. Medikamentozna terapija je neučinkovita bez endoskopskog (ERCP) ili kirurškog zahvata radi odstranjivanja uzroka opstrukcije i drenaže bilijarnog stabla.
Literatura
- Fialkowski E, Halpin V, Whinney RR. Acute cholecystitis. Clin Evid. 2008;4;pii:0411.
- Kadakia SC. Biliary tract emergencies. Acute cholecystitis, acute cholangitis, and acute pancreatitis. Med Clin North Am 1993;77(5):1015
- Johnston DE, Kaplan MM. Medical progress: pathogenesis and treatment of gallstones. N Engl J Med 1993;328:412
- Peters JH. Early cholecystectomy for acute cholecystitis. Am J Surgery 1994;167(5):552
23.12.2015
