Varikocela predstavlja prošireni venozni splet koji okružuje testis, a izgled skrotalne šupljine bolesnika s varikocelom je često opisivan kao vreća puna crva. Većina uroloških udžbenika prepoznaje varikocelu.
Varikocela predstavlja prošireni venozni splet koji okružuje testis, a izgled skrotalne šupljine bolesnika s varikocelom je često opisivan kao „vreća puna crva.“ Većina uroloških udžbenika prepoznaje varikocelu kao jedan od glavnih uzroka muške neplodnosti. Varikocela se povezuje sa smanjenjem volumena testisa, smanjenjem broja i abnormalnom pokretljivošću spermija.
Na važnost varikocele ukazao je još Celsius u prvom stoljeću uvidjevši da su naglašene skrotalne vene povezane sa smanjenjem veličine testisa. Renesansni kirurg Ambroïse Paré opisuje vaskulkarni problem skrotuma kao posljedicu melankolične krvi. 1856. godine Curling objavljuje da testis gubi na sekretornoj snazi kod prisutnosti varikocele, a krajem 19. stoljeća britanski kirurg Barfield ukazuje na vezu između neplodnosti i varikocele. 1889. godine Bennet izvodi obostranu varikocelektomiju s posljedičnim poboljšanjem kvalitete sjemena. 1929. godine Macomber i Sanders prikazuju pacijenta koji je postao plodan nakon učinjene varikocelektomije. 50-tih godina prošlog stoljeća varikocelektomija provedena podvezivanjem spermatične vene postaje najčešća operacija za liječenje muške neplodnosti, a 80-tih godina u praksu se uvodi embolizacija i sklerozacija spermatične vene.
Prevalencija varikocele kreće se između 12-15% u općoj populaciji i 25-40% kod muškaraca s abnormalnim spermiogramom. Kod muškaraca sa sekundarnom neplodnošću varikocela je nađena čak u 80% slučajeva.
Oko 90% varikocela je locirano na lijevom testisu. Desnostrane varikocele su rijetke i uglavnom se nalaze kod prisutnosti obostranih promjena koje se vide u približno 10% ispitanika. Razlike u venskoj drenaži na lijevoj i desnoj strani mogu biti uzrok za ovakvu lijevostranu dominaciju. Lijeva se testikularna vena ulijeva pod pravim kutom u lijevu bubrežnu venu dok se desna testikularna vena ulijeva direktno u donju šuplju venu. Štoviše, utok lijeve spermatične vene ima 8-10 cm viši položaj unutar tijela u odnosu na desnu spermatičnu venu što posljedično uzrokuje veći tlak u lijevoj nego u desnoj spermatičnoj veni. Varikocele prema nastanku možemo podijeliti na primarne i sekundarne. Češće su primarne varikocele. Kao mogući uzroci navode se nedostatak venskih valvula. Ove valvule sprječavaju retrogradni protok krvi. Nedostatak ili neadekvatna funkcija navedenih valvula dovodi povećanja tlaka u spermatičnoj veni i posljedično nastaje varikocela. Ova pojava se češće vidi na lijevoj testikularnoj veni. Opisan je i fenomen pritiska lijeve renalne vene između abdominalne aorte i gornje mezenterične arterije što posljedično retrogradno povećava intravenski tlak, a nazvan je „fenomen drobilice lješnjaka“. Sekundarne varikocele nastaju kao posljedica venske kompresije zdjeličnim ili retroperitonealnim procesima. Kao najvažnije uzroke sekundarne varikocele treba spomenuti: 1. Rak bubrega s posljedičnom kompresijom bubrežne vene, 2. retroperitonealni tumori, 3. retroperitonealna fibroza, 4. ciroza jetre s posljedičnom portalnom hipertenzijom i 5. tumori zdjelice.
Postoje brojne teorije koje pokušavaju rasvijetliti mehanizme kojima varikocela uzrokuje disfunkciju testisa. Najvažnije među njima su:
- povećanje testikularne temperature zahvaljujući venskoj stazi unutar skrotuma,
- oštećenje tkiva testisa uzrokovano refluksom metabolita iz bubrega i nadbubrežne žlijezde,
- oksdidativni stres zbog stvaranja reaktivnih kisikovih spojeva,
- kompromitirana hormonalna funkcija i parakrini imbalans unutar testisa što rezultira oštećenjem spermatogeneze,
- povećanje apoptoze unutar tkiva testisa te
- smanjenje E-kadherina i alfa-katenina u prostoru između susjednih Sertolijevih stanica i posljedična disrupcija barijere krv-testis, što može biti mehanizam oštećene produkcije spermija kod bolesnika s varikocelom.
Među ovim teorijama do današnjeg vremena prevladavale su Britanska škola koja smatra povećanje testikularne temperature glavnim uzrokom te Američka škola koja favorizira reflux steroida iz nadbubrežne žlijezde kao najvažniji patogenetski mehanizam kojim varikocela uzrokuje disfunkciju testisa. U današnje vrijeme sve se više pozornosti posvećuje teoriji koja govori o ulozi reaktivnih kisikovih spojeva u patogenezi oštećenja spermatogeneze kod bolesnika s varikocelom.
Važno je spomenuti da bolesnici koji imaju jednostranu varikocelu i posljedičnu neplodnost, nose histološke promjene i u suprotnom testisu.
Varikocela najčešće ne izaziva simptome, ali može uzrokovati nelagodu i bolove u području testisa. Bol se obično pojačava prilikom dužeg stajanja ili sjedenja, a najčešće prestaje kada bolesnik zauzme ležeći položaj.
Neplodnost je česta posljedica varikocele. Tako se veliki broj varikocela dijagnosticira upravo u kliničkoj obradi neplodnosti.
Fizikalni pregled predstavlja najvažniji dio dijagnostičke obrade.
Varikocela se prema fizikalnom nalazu dijeli na tri stupnja:
-
I stupanj (mala varikocela): palpabilna jedino prilikom Valsalvinog manevra,
-
II stupanj (srednja varikocela): palpabilna bez Valsalvinog manevra te
-
III stupanj (velika varikocela): vidljiva kroz kožu skrotuma.
Analiza sjemena (spermiogram) predstavlja glavnu laboratorijsku pretragu u obradi muške neplodnosti. Treba naglasiti da osim u slučaju azoospermije (potpuni izostanak spermija u ejakulatu) nalaz spermiograma ne razdvaja sa sigurnošću plodne od neplodnih muškaraca.
Danas jedini adekvatni vid liječenja varikocele je operativno liječenje.
Kirurški pristup u liječenju varikocele podrazumijeva otvorenu operaciju ili u novije vrijeme laparoskopski kirurški zahvat.
Operaciju varikocele potrebno je učiniti ako su ispunjeni sljedeći kriteriji:
-
varikocela palpabilna pri fizikalnom pregledu,
-
dokazan poremećaj spermiograma,
-
kod ispitivanog para postoji dokazana neplodnost te
-
partnerica ima urednu plodnost ili izlječivi uzrok neplodnosti.
Od budućih istraživanja očekuje se potpuno rasvjetljavanje mehanizama koji dovode do oštećenja stvaranja spermija kod varikocele, što će otvoriti nove terapijske mogućnosti.
23.12.2015
