Od kada je PSA (Prostata Specifični Antigen) uveden u kliničku primjenu dijagnostika i liječenje karcinoma prostate znatno su se izmijenile.
U Hrvatskoj nije provođena metoda sustavnog masovnog probira populacije u riziku (engl. screening) čiji je cilj smanjenje smrtnosti od karcinoma prostate. Međutim, urolozi diljem zemlje posljednjih 15-tak godina redovito savjetuju učiniti taj test u svakog muškarca starijeg od 50 godina i to redovito jednom godišnje. Takva praksa može se nazvati „rana dijagnostika“ raka prostate. Njezin cilj ne može biti identičan cilju screeninga.
Dakle, provođenje „rane dijagnostike“ ne može smanjiti mortalitet. Oba principa provođenja dijagnostike rezultiraju drastičnim povećanjem broja bolesnika s dijagnozom – rak prostate. Tako se drastično povećao i broj radikalno liječenih bolesnika bilo kirurški (radikalna prostatektomija) ili radioterapijom (zračenje) ili pak kombinacijom tih dviju metoda. Dakle, znatno se povećava broj oboljelih i liječenih bolesnika ali ukupni mortalitet od raka prostate se ne smanjuje. U bogatijim zemljama broj oboljelih se i dalje povećava, a smrtnost stagnira ili blago pada.
U onih drugih, gdje pripada i Hrvatska, oba pokazatelja i dalje rastu. Nije svaki rak prostate jednako opasna bolest. Izgleda da dijagnosticiramo i radikalno uspješno liječimo značajnu proporciju oboljelih od raka prostate koje njihova bolest zapravo životno i ne ugrožava ili, drugim riječima, od koje neće umrijeti. Takva kretanja pobola (incidnecija) i smrtnosti (mortalitet) otvaraju mnoga dodatna pitanja koja za sada ostaju bez jasnih odgovora. S druge strane sasvim je jasno da postoji oblik raka prostate koji zahtijeva punu pažnju, i dijagnostički i terapijski, jer on neposredno ugrožava život bolesnika ukoliko nije rano dijagnosticiran i adekvatno liječen.
To je karcinom prostate visokog rizika (engl. High-Risk Prostate Cancer). Riječ „rizik“ ovdje se odnosi na činjenicu da se radi o agresivnom obliku bolesti za koju je visoka vjerojatnost da samo jedan oblik terapije (bilo kirurgija ili radioterapija) neće polučiti dovoljno dobre rezultate. Stoga je potrebno multimodalno liječenje kombinacijom gore navedenih tehnika a kad kad i uz dodatak hormonske ili čak i kemoterapije.
U znanstveno-istraživačkom svijetu se definicije visokorizičnog karcinoma prostate donekle razlikuju. Pa ipak, s obje strane oceana, urološka struka je suglasna da prisustvo bilo kojeg od slijedeća tri parametra ukazuje na prisustvo karcinomaprostate visokog rizika. To su: PSA 20 ng/ml ili veći, zloćudnost tumora 8 ili više mjerena Gleasonovim zbrojem (engl. Gleason score – GS) i stupanj proširenosti bolesti u prostati. Zloćudnost tumora određuje patohistološka analiza tkiva prostate uzetog biopsijom ali definitivni i najpouzdaniji nalaz dobijemo tek nakon radikalne prostatektomije pregledom tkiva čitave prostate, njezine kapsule i pripadnih sjemenih mjehurića te tkiva neposredno priležećeg uz prostatu.
Gleason score (GS) u teoriji može iznositi od 2 do 10 iako se u praksi najčešće susreće GS 5-8. GS 6 ili manji označavaju najmanji, a GS 7 umjereni stupanj biološke agresivnosti bolesti. Bilo bi potpuno krivo zaključiti da tumor GS-a 7 ne predstavlja nikakvu opasnost!! U smislu lokalnog proširenja bolesti loš su znak prisustvo tumora u oba režnja prostate (stadij T2c) ili nalaz tumora koji se probio kroz kapsulu prostate (stadij T3a). Taj podatak možemo dobiti isključivo postoperativno.
Prilikom odabira načina liječenja neophodno je izložiti bolesniku narav njegove bolesti i terapijske mogućnosti kao i iznijeti vlastito stručno mišljenje. Kirurški način liječenja (radikalna prostatektomija-RP) smatra se legitimnom opcijom kao prvi korak u liječenju. Jednako tako i radioterapija (zračenje) s dvogodišnjom hormonskom terapijom predstavlja mogući terapijski izbor. RP nosi sa sobom opće kirurške rizike te rizik inkontinencije ali daje potpuni i najvjerodostojniji uvid u agresivnost i proširenost bolesti na temelju čega se racionalno mogu planirati daljnji terapijski postupci.
Prilikom RP potrebno je učiniti opsežniju limfadenektomiju zdjelice (odstranjenje limfnih čvorova zdjelice) ali i širu eksciziju (odstranjenje) okolnog tkiva prostate. Proširena limfadenektomija, naravno, povećava i kirurške rizike. U karcinoma prostate visokog rizika poštedna operacija sa ciljem očuvanja erekcijske funkcije (nerve-sparing RP) kontraindicirana je jer svaka poštedna kirurgija tako agresivne bolesti može dovesti do lošeg onkološkog rezultata odnosno brzog lokalnog recidiva bolesti. Pored navedenoga, dodatna radioterapija moguća je i post operacijski ali nakon provedene radioterapije radikalno kirurško liječenje više nije moguće.
U posljednjih 20-tak godina upotreba PSA nije značajnije promijenila sudbinu bolesnika s agresivnim oblicima raka prostate iako je svakako ubrzala njihovo otkrivanje. Više je utjecaja imala bolja kirurška tehnika, poboljšanje tehnika zračenja te noviji lijekovi za hormonsku i kemoterapiju. Bolesnici s ovom bolešću ipak nisu u beznadnoj situaciji o čemu svjedoče studije rezultata liječenja unazad deset godina. Najraniji znak povrata bolesti je tzv. biokemijski recidiv.
Pet godina nakon RP bez biokemijskog recidiva je prosječno 58% bolesnika (45-71%), a 10 godina prosječno 45% (35-59%). Nadalje, specifično preživljenje nakon RP je 90% kroz 5 godina, a 83% kroz 10 godina (pojam „specifično preživljenje“ isključuje druge uzroke smrtnosti). Unatoč navedenim dobrim rezultatima u bolesnika s agresivnim rakom prostate najčešće je potrebna i agresivna kombinirana terapija koja uključuje kirurgiju i dodatnu radio-hormonsku terapiju. Važno je rano otkriti bolesti, provesti adekvatno kirurško liječenje i kasnije redovitim kontrolama odrediti trenutak da se pravodobno započne dodatno liječenje. Od velike je važnosti bolesnika u trenutku potvrde dijagnoze visokorizične bolesti informirati o nužnosti i naravi postupaka liječenja.
Upravo visokorizični rak prostate predstavlja subpopulaciju karcinoma te žlijezde koja značajno utječe na specifični mortalitet. Stoga je potrebno osobitu pažnju obratiti ranoj dijagnostici bolesnika s povišenim rizikom za razvoj raka prostate a to su u prvom redu oni čiji su otac ili brat, u nešto manjoj mjeri stric ili ujak, već oboljeli. S tim ciljem važno je PSA testiranje u tih osoba započeti već u njihovim četrdesetim godinama. Zbog trendova incidiencije i mortaliteta, koje sam iznio u početku teksta, već se čuju iracionalni glasovi o bezvrijednosti PSA testiranja. Savjetujem ne slušati ih! Racionalizacija PSA testiranja će svakako biti potrebna i dobrodošla ali to će vjerojatno biti tema neke od slijedećih Belupovih kolumni.
23.12.2015
