Benigna prostatična hiperplazija (BPH) i karcinom prostate (CaP), nakon infekcija urosustava, dva su najčešća stanja s kojima se urolog susreće u svojoj svakodnevnoj praksi.
Benigna prostatična hiperplazija (BPH) i karcinom prostate (CaP), nakon infekcija urosustava, dva su najčešća stanja s kojima se urolog susreće u svojoj svakodnevnoj praksi. Oba klinička entiteta predstavljaju “bolesti starije muške populacije”, te njihova incidencija raste s godinama. Pravovremeno dijagnosticiranje omogućuje rano liječenje i poboljšanje kvalitete života, kao i sprječavanje komplikacija u slučaju BPH, te mogućnost izliječenja u bolesnika s CaP. Osim specifične enzimske aktivnosti u zgrušavanju i razgradnji ejakulata, ostale funkcije prostate do danas još uvijek nisu dovoljno razjašnjene. Sekret prostate povećava motilitet i preživljenje spermija, potpomaže transport spermija u muškom i ženskom reproduktivnom sustavu, te smanjuje “šok okoline” spermija po ejakulaciji. BPH predstavlja najčešću “bolest” starije muške populacije. To je normalno, fiziološko stanje čija incidencija raste s dobi, 25% muškaraca s 55 godina navodi iritativne smetnje mokrenja dok taj broj sa 75 godina raste na 50%. Možemo reći da će svaki muškarac tijekom života razviti neki oblik simptoma donjeg urinarnog sustava tzv. LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) simptoma- karakteriziranih iritativno (frekvencija, nikturija, dizurija), obstruktivnim (oslabljen mlaz mokrenja, odgođen početak mokrenja, intermitentno mokrenje, kapanje prilikom mokrenja, naprezanje kod mokrenja, te osjeća ostatnog urina) smetnjama mokrenja. Prije se smatralo da samo povećanje prostate dovodi po povećanja otpora u prostatičnom dijelu mokraćne cijevi s posljedičnim simptomima LUTS- a.
Kasnije se spoznalo da to nije tako, već je to složen, interaktivni proces između povećanja volumena prostate, disfunkcije mokraćnog mjehura, promijena u inervaciji mokraćnog mjehura, kao i povećanoj incidenciji sistemskih bolesti starije populacije. Klinička slika ne mora korelirati s volumenom BPH, točnije velika prostata ne mora stvarati nikakve simptome i obrnuto. Proliferacija čvorića periuretralne zone prostate počinje nakon 35 godine života, postupno i progresivno, tako da je moguće svim muškarcima histološki dokaziati BPH, ali ujedno to i ne znači da će oni imati simptome LUTS- a, time i slabiju kvalitetu života. Veličinu prostate procijenjujemo digitorektalnim pregledom (DRE), a objektiviziramo ultrazvukom- suprapubičnim ili transrektalnim putom, rjeđe megnetskom rezonacijom (MR). Ozbiljnost simptoma, koje navodi sam bolesnik procijenjuje se posebnim upitnicima od strane American Urological Association (AUA) simptom indeksa, poznatijeg kao the International Prostate Symptom Score (I-PSS). Velik broj muškaraca ne zna niti za postojanje prostate kao žljezde dok se ne počnu javljati smetnje mokrenja. Također, subjektivni dojam akta mokrenja je važan, jer ista simptomatologija ne predstavlja oslabljenu kvalitetu života u svih bolesnika. Dijagnostika BPH kao “bolesti” otežana je i spoznajom da svi muškarci ukoliko dovoljno dugo žive “oboljevaju” od iste, a i upitnom potrebitošću liječenja BPH ukoliko u bolesnika nisu prisutni simptomi LUTS- a. Čemu dijagnosticirati BPH ukoliko muškarac ne navodi nikakve simptome oslabljenog mokrenja? A što s muškarcima s izrazitim iritativno- obstruktivnim smetanjama mokrenja koji to doživljavaju pod “normalno” i ne traže pomoć liječnika? Puno češće se BPH dijagnosticira u muškaraca boljeg socijalnog i ekonomskog statusa, što možemo pripisati boljoj informiranosti i češćoj posijeti liječnika.
Dijagnoza BPH započinje detaljnom anamnezom, točnim subjektivnim naovodima pacijenta, koji bolesnika dovode liječniku. Bolesnicima je uputno dati dnevnik mokrenja kako bi se isključila poliurija ili neki drugi, sistemski uzrok učestalog mokrenja.
Simptome objektiviziramo I-PSS- om (International Prostate Symptom Score), koji predstavlja zbroj bodova dobivenih odgovorima na 7 pitanja koji se boduju od 0-5. Maksimalan zbroj je 35. S obzirom na ukupan zbroj, simtome možemo podijeliti na blage 0-7, umjerene 8-19, i teške 20-35. Blage simptome “aktivno pratimo”, tzv. “watchful waiting” režimom, umjerene liječimo fito- ili farmakoterapijom, dok teški simptomi obično zahtijevaju kirurško liječenje. Pored sedam pitanja I-PSS- a, upitnik završava 8 pitanjem Quality of life (kvalitata života) tj. stupnjem zadovoljstva pacijenta sadašnjim stanjem ukoliko bi isto potrajalo. I-PSS ima važnu ulogu u dijagnostici BPH, olakšava izbor terapije, a također predviđa i nadgleda odgovor na terapiju. Slijedi klinički pregled u kojem digitorektalni pregled (DRE) ima posebnu važnost. DRE u kombinaciji s vrijednostim PSA (Prostata Specific Antigen) predstavlja glavno dijagnostičko oruđe u diferencijalnoj dijagnozi BPH i karcinoma prostate. Uobičajena gornja granica vrijednosti PSA, kao organ specifičnog markera je 4 ng/ml. Važno je istaći da povišene vrijednosti ne znače nužno i postojanje CaP, kao niti da niže vrijednosti isključuju malignu bolest. Dijagnoza BPH i potrebitost liječenja odnosi se na kliničku dijagnozu, tj. kliničku sliku bolesti. Nije nužno dijagnosticirati BPH jer ne liječimo prostatu, već simptome prostate. Cilj rane dijagnostike je poboljšanje kvalitete života i sprječavanje komplikacija. Inzistiranje na dijagnozi BPH kao “normalnom, fiziološkom stanju” starijih muškaraca bez simptoma LUTS- a, može samo dovesti do neželjenih komplikacija, nezadovoljstva “zdravog muškarca” i nepovjeranja u liječnika.
Liječenje BPH mora biti individualizirano. Bolesnici moraju biti obaviješteni o svim modalitetima liječenja, kao i mogućim nuspojavama. Spektar liječenje BPH kreće se od “aktivnog praćenja”, tzv. “watchful waiting” režima (WW), kao neagresvinog i maksimalno poštednog oblika terapije pa do kirurškog liječenja, koje u nekim slučejevima predstavlja i jedini mogući oblik liječenja BPH. Ukoliko se WW- om ne uspije postići željeni uspijeh prelazi se na medikamentozno liječnje. Medikamentoznu terapiju BPH možemo podijeliti na terapiju α adrenergičkim blokatorima (tamsulozin – Belupov Tamosin)), inhibitorima 5α reduktaze (finasterid), i fitoterapiju- liječenje ekstraktima raznih biljaka. Medikamentozna terapija predstavlja prvi izbor u liječenju bolesnika s umjerenim simptomima LUTS-a (8-19), te u bolesnika s teškim simptomima (20-35) koji nemaju apsolutnu indikaciju na kirurško liječenje. Neuspjela medikamentozna terapija smanjuje perioperacijske kirurške komplikacije (zaustavlja progresiju simptoma LUTS-a, smanjuje volumen prostate, smanjuje krvarenje tijekom operacije). Tip medikamentozne terapije ovisi o u simptomima LUTS- a i volumenu prostate. U blažih simptoma i malom volumenu BPH koriste se α adrenergički blokatori (tamsulozin – Belupov Tamosin), dok u izraženijih simptoma i većem volumenu BPH koristimo inhibitore 5α reduktaze, same ili u kombinaciji s α adrenergičkim blokatorima. Kirurško liječenje BPH koristimo kod apsolutnih indikacija ili u slučaju neuspjeha ili nezadovoljstva farmakoterapijom. Praćenje muškaraca obično započinje nakon 45. godine života i ovisi o simptomima, kliničkoj slici, te sprovedenom liječenju.
23.12.2015
