Pacijentica se liječi od 7. godine života, i usprkos cijelom nizu antiepileptika, nije postignuta zadovoljavajuća kontrola epileptičkih napadaja.
Složenu operaciju mozga 48-godišnje bolesnice s teškim, farmakorezistentnim oblikom epilepsije, prvi su puta, 23. travnja, izveli stručnjaci Kliničkog bolničkog centra Zagreb (bolnica Rebro). Bila je ovo i prva takva operacija u Hrvatskoj, ali i široj regiji.
Pacijentica se liječi od 7. godine života, i usprkos cijelom nizu antiepileptika, nije postignuta zadovoljavajuća kontrola epileptičkih napadaja. Epileptički napadaji su joj onemogućavali normalno funkcioniranje u svim aspektima života. Bolesnica je u prosjeku imala 20-tak epileptičkih napadaja dnevno, često u seriji, klinički fenotipski radilo se o kompleksnim parcijalnim napadima frontalnog ishodišta (cingularna regija) karakteriziranim bizarnim grimasiranjem i verbalnim automatizmima te perseveriranjem, uz učestalu sekundarnu generalizaciju.
Standardno EEG monitoriranje skalp elektrodama nije pokazivalo jasno područje mozga iz kojega započinje epileptički napadaj. U planiraju i izvršenju operativnog zahvata, kao i u invazivnom elektroencefalografskom monitoriranju koje je izvedeno u kontinuitetu 4 dana ranije, a na inicijativu predstojnice Klinike za neurologiju doc. dr. sc. Sanje Hajnšek i predstojnika Klinike za neurokirurgiju prof. dr. sc. Josipa Paladina, te uz veliku podršku ravnatelja akademika Željka Reinera i pomoć prof. dr. sc. Jörga Wellmera, predstojnika Centra za epilepsiju Sveučilišne bolesnice u Bochumu, sudjelovao je tim liječnika neurologa (doc. dr. sc. Sanja Hajnšek, doc. dr. sc. Željka Petelin, doc. dr. sc. Zdravka Poljaković, dr. Sibila Nanković, dr. Vlatko Šulentić), neurokirurga (prof. dr. sc. Josip Paladino, mr.sc. dr. Goran Mrak, dr. Andrej Desnica), biomedicinskih inženjera (doc. dr. sc. Velimir Išgum, dipl. ing. Magdalena Krbot, dipl. ing. Ana Branka Šefer, dipl. ing. Marija Mavar), te neuroradiologa (doc. dr. sc. Marko Radoš, dr.sc. Goran Pavliša) .
Slika 1. Tim koji je izveo prvo invazivno monitoriranje i kompleksnu operaciju bolesnice s farmakorezistentnim oblikom epilepsije u Hrvatskoj i u regiji (s lijeva na desno: G. Mrak, J. Wellmer, V. Šulentić, S. Hajnšek, A. Desnica, Ž. Petelin, V. Išgum, S. Nanković).
U bolesnice je na visokorezolucijskom MR-u mozga (3T) otkriven poremećaj razvoja moždane kore – tzv. kortikalna displazija lokalizirana u frontalnom režnju.
Slika 2. MR mozga (3 Tesla) u 48-godišnje bolesnice s farmakorezistentnom epilepsijom pokazuje kortikalnu displaziju u desnom frontalnom režnju.
Odluka za invazivno monitoriranje donesena je zbog planiranja opsežnosti neurokirurške resekcije, odnosno operacije mozga. Budući da se u bolesnika u kojih se nađe promjena vidljiva na MR snimkama ne može reći koji dio mozga je odgovoran za nastanak epileptičkog napadaja (tzv. epileptogena zona), jedini način njenog otkrivanja i potpunog uklanjanja je monitoriranje epileptičke aktivnosti invazivnim elektrodama (strip i grid elektrode). O opsežnosti uklanjanja čitave epileptogene zone ovisi u kojoj mjeri je moguća redukcija epileptičkih napadaja. U bolesnika u kojih nije uklonjena čitava epileptogena zona rezultati kirurškog liječenja pokazuju značajno slabiju kontrolu epilepsije nakon operacije, nego u bolesnika u kojih je uklonjena čitava epileptogena zona. Bolesnici su u prvom aktu implantirane subduralne strip i grid elektrode u područje same kortikalne displazije i oko nje, frontalno desno ( Slika 3 i 4).
Slika 3. pokazuje intraoperativno postavljene strip i grid elektrode na površinu mozga.
Slika 4. Kraniogram nakon operativnog zahvata na kojem su vidljive postavljene strip i grid elektrode.
Dan nakon operacije pristupilo se, uz pomoć Nicolet kortikalnog stimulatora, kontinuiranom invazivnom elektroencefalografskom monitoriranju temeljem kojeg se s vrlo velikom preciznošću odredila zona početka epileptičkog napada (Slika 5), te je uz pomoć posebnog softvera napravljen plan neurokirurške resekcije (Slika 6).
Slika 5. pokazuje intrakranijski elektroencefalogram u kojem je jasno vidljiva zona početka epileptičkog napada (označena crvenom i narančastom bojom) koju je potrebno kirurški odstraniti.
Slika 6. pokazuje plan neurokirurške resekcije.
Nicolet kortikalni stimulator s 128-kanalnim pojačalom je uređaj koji predstavlja najnoviju inovaciju u funkcionalnom elektroencefalografskom monitoriranju. Uređaj takvog tipa uz Centar za epilepsiju KBC-a Zagreb na Rebru posjeduju još samo dva epileptološka centra u Europi (u Londonu i u Oslu). Bitno je napomenuti da se invazivnim monitoriranjem može uz otkrivanje epileptogene zone, obaviti i detaljan prikaz moždane kartografije (kortikalnih centara za motoriku, govor, osjet). Uz pomoć navedene metode u pacijenata koji su kandidati za resekciju tumora mozga ili kirurške zahvate kod epilepsija umanjuje se mogućnost oštećenja kritičnih moždanih regija, što bi dovelo do neprihvatljivog neurološkog deficita, a što je od izuzetne važnosti za poboljšanje njihove kvalitete života.
Operacija uklanjanja patološke promjene – kortikalne displazije, te elektrodama otkrivene epileptogene zone je učinjena nakon četiri dana intenzivnog monitoriranja, a nakon inicijalnog postavljanja subduralnih elektroda. U bolesnice je poslijeoperacijski tijek, nakon postavljanja elektroda, tijekom četverodnevnog monitoriranja, kao i tijek nakon resekcije kortikalne displazije protekao uspješno, bez komplikacija. Postoperativno je bolesnica posve bez epileptičkih napadaja, značajnog kognitivnog poboljšanja, dobro se osjeća i nakon 40 godina upoznaje normalan život koji nikada nije imala.
Učinjeni postupak invazivnog EEG monitoriranja uz resekciju epileptogene zone nadopuna je postojećeg operacijskog programa epilepsija (lezionektomije, selektivne amigdalohipokampektomije, prednje temporalne resekcije, vagusne stimulacije i dr.) koji se već godinama kontinuirano primjenjuje suradnjom Referentnog centra Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske za epilepsiju, Klinike za neurologiju, te Klinike za neurokirurgiju Kliničkog bolničkog centra Zagreb u liječenju farmakorezistentnih epilepsija.
Za Centar za epilepsiju:
Doc. dr. sc. Sanja Hajnšek
Doc. dr. sc. Željka Petelin
Dr. Sibila Nanković
Za Kliniku za neurokirurgiju:
Mr.sc.dr.Goran Mrak
23.12.2015
