U razvijenim zemljama kardiovaskularne bolesti vodeći su uzrok onesposobljenosti za rad, bolničkog liječenja i prerane smrti. Znatno opterećuju zdravstveni sustav zemalja.
U razvijenim zemljama kardiovaskularne bolesti vodeći su uzrok onesposobljenosti za rad, bolničkog liječenja i prerane smrti. Znatno opterećuju zdravstveni sustav zemalja.
Prema podacima Državnog zavoda za statistiku u Hrvatskoj je u 2011. godini umrlo je 51.019 osoba. Vodeći uzrok smrti i dalje su cirkulacijske bolesti od kojih je umrlo 24.841 osoba (tablica 1).
Tablica 1. Pet najčešćih uzroka smrti u Hrvatskoj u 2011.godini
1.Bolesti cirkulacijskog sustava | 24.841 osoba | 48,69 % stanovništva |
| 2. Novotvorine | 13.861 osoba | 27,17 % stanovništva |
| 3.Ozljede, otrovanja | 2.767 osoba | 5,42 % stanovništva |
| 4.Bolesti probavnog sustava | 2.314 osoba | 4,54 % stanovništva |
| 5.Bolesti dišnog sustava | 2.052 osoba | 4,02 % stanovništva |
Bolesti srca i krvnih žila nastaju zbog ateroskleroze
Rizični čimbenici za nastanak ateroskleroze su nepromjenjivi (dob, spol, naslijeđe) i promjenjivi (pušenje, tjelesna neaktivnost, prekomjeran unos hrane). Pušenje, tjelesna neaktivnost, sedentarni način života, stres i prekomjeran unos hrane čimbenici su rizika za nastanak bolesti cirkulacijskog sustava, na koje se može utjecati promjenom ponašanja.
U središtu interesa liječnika obiteljske medicine svakako su promjenjivi rizični čimbenici za nastanak kardiovaskularnih bolesti, koje je moguće eliminirati promjenom načina života. Liječnik obiteljske medicine ima privilegiju i obvezu poučavanja bolesnika o promjeni štetnog ponašanja. Kvalitetna osobna i obiteljska anamneza, praćenje vrijednosti arterijskog tlaka, glukoze u krvi, tjelesne težine mogu pacijenta svrstati u skupinu određenog rizika.
Što je metabolički sindrom?
Metabolički sindrom predstavlja skup metaboličkih poremećaja koji povisuju rizik nastanka koronarne bolesti i dijabetesa tipa II. Himsworth 1936.godine u Lancetu objavljuje članak u kojem prvi put govori o inzulinskoj rezistenciji. Godine 1988. Reaven definira “sindrom X”, naglašavajući kako su inzulinska rezistencija i posljedična hiperinzulinemija temeljni poremećaj u nastanku kardiovaskularne bolesti i dijabetesa tipa II.
Sindrom je nazivan različitim terminima: “metabolički sindrom”, “dismetabolički sindrom”, “plurimetabolički sindrom”, “sindrom inzulinske rezistencije”, “smrtonosni kvartet”, “diabesity”, “veliki 4”.
U tablici 2 prikazani su dijagnostički kriteriji metaboličkog sindroma prema SZO i ATP III. (III. panel o liječenju odraslih Nacionalnog obrazovnog programa o kolesterolu).
Tablica 2. Dijagnostički kriteriji metaboličkog sindroma
| Dijagnostički kriteriji SZO (inz. Rezistencija + dvoje od sljedećega) | Dijagnostički kriteriji ATP III (tri od sljedećega) |
| Omjer struk/bokovi M > 0,90 Ž >0,85 ili BMI > 30kg/m2 | Opseg struka M >102 cm Ž > 88 cm |
| Hipertrigliceridemija > 1,7 mmol/L | Hipertrigliceridemija > 1,7 mmol/L |
| HDL M < 0,9 mmol/L Ž < 1,0 mmol/L | HDL M < 1,03 mmol/L Ž < 1,295 mmol/L |
| RR > 140/90 ili uzimanje antihipertenziva | RR > 130/85 ili uzimanje antihipertenziva |
| Visoka GUK natašte, inzulinska rezistencija, dijabetes | GUK natašte > 6,1 mmol/L |
| Omjer albumina (U) i kreatinina: 30mg/g ili albuminurija 20 ug/min |
Metabolički sindrom karakteriziraju: abdominalna pretilost, dislipidemija, hipertenzija, inzulinska rezistencija, proupalno, protrombotsko stanje (slika 1).
Slika 1. Sastavnice metaboličkog sindroma
Inzulinska rezistencija
Osnovni poremećaj metabolizma u sindromu je inzulinska rezistencija s posljedičnom hiperinzulinemijom, što metabolički sindrom razlikuje od šećerne bolesti tipa II.
Inzulinska rezistencija je stanje neadekvatnog učinka inzulina na iskorištenje glukoze, s posljedičnom hiperinzulinemijom, u svrhu održanja euglikemije.
U nastanku inzulinske rezistencije sudjeluju genetski čimbenici i način života.
U otprilike 50% žena sa sindromom policističnih jajnika javlja se inzulinska rezistencija. Inzulinska rezistencija može biti prisutna i u osoba s normalnom tjelesnom težinom. Inzulinska rezistencija može biti prereceptorska (postoje protutijela na inzulin koja priječe vezanje inzulina na receptor), receptorska (mutacije inzulinskog receptora, protutijela na inzulinske receptore) ili postreceptorska (bolest glavnih ciljnih organa inzulina, primjerice u pretilih osoba). Za djelovanje inzulinskog receptora potrebna je fosforilacija tirozina u receptoru. U pretilih bolesnika dolazi do pogreške u fosforilaciji inzulinskog receptora. Fosforilira se serin u receptoru, zbog dugih lanaca masnih kiselina vezanih na acetil koenzim A. IL6 I TNF-alfa, produkti adipocita, ometaju fosforilaciju receptora.
Vezanjem inzulina za receptor aktivira se fosfatidil inozitol-3-kinaza (metabolički put), dolazi do premještanja prijenosnika glukoze GLUT4 na membranu stanice te ulaska glukoze u stanicu.
Aktivacija fosfatidil inozitol-3-kinaze u stanici potiče sintezu lipida i glikogena.
Fiziološki učinci inzulina su sljedeći: u jetri potiče stvaranje glikogena, triglicerida, VLDLa. Inhibira glikogenolizu i glukoneogenezu iz aminokiselina. U masnom tkivu inhibira hormon senzitivnu lipazu, time smanjuje količinu masnih kiselina u krvi. Inzulin stimulira ulazak glukoze u stanicu, i skladištenje glikogena. Uzimanje hrane glavni je poticaj za izlučivanje inzulina.
Hiperinzulinemija zbog inzulinske rezistencije potiče aktivaciju sustava renin-angiotenzin u krvnim žilama i srcu. Inzulin i angiotenzin II imaju proaterogeno djelovanje. Kod inzulinske rezistencije i posljedične hiperinzulinemije dolazi do povećanih količina SMK i VLDL u cirkulaciji, smanjuje se elastičnost velikih arterija. Povećana je sklonost zgrušavanju krvi.
Abdominalna pretilost
“Visceralni, androidni, jabukoliki, centralni, pretilost trupa ili gornjeg dijela tijela”. Normalna količina masnog tkiva presudna je za normalnu inzulinsku osjetljivost. Abdominalna pretilost je proupalno stanje koje dovodi do oštećenja i disfunkcije endotela, a time ateroskleroze i razvoja arterijske hipertenzije. U pretilosti je pojačana simpatička aktivnost, što dovodi do pojačane lipolize. Tako se nakupljaju masne kiseline i trigliceridi u hepatocitima i stanicama skeletnih mišića. Pojačani tonus simpatikusa smanjuje protok krvi kroz krvne žile mišića, što smanjuje unos i iskorištavanje glukoze u mišiću.
Abdominalno masno tkivo izvor je TNF-alfa koji stimulira IL-6, glavni regulator u stvaranju reaktanata akutne faze (CRP-a, fibinogena I PAI-1 (inhibitora aktivatora plazminogena), to je protrombotsko stanje. Istovremeno, smanjena je razina adiponektina, koji smanjuje glukoneogenezu u jetri, povećava transport glukoze u stanice mišića i oksidaciju masnih kiselina.
Aktivirana je hormon senzitivna lipaza, iz triglicerida u masnom tkivu oslobađaju se masne kiseline, koje u mišićima i jetri ometaju učinke inzulina i iskorištavanje glukoze u stanicama.
Zbog viška nezasićenih masnih kiselina smanjeno je iskorištenje glukoze u stanicama mišića, pojačane su sinteza VLDL i glukoneogeneza u jetri. Dolazi do hiperglikemije.
U bolesnika s centralnom pretilošću snižena je razina adiponektina koji povećava inzulinsku osjetljivost i transport glukoze u stanicu. U bolesnika s esencijalnom hipertenzijom zabilježena je značajno niža koncentracija adiponektina u plazmi.
Adiponektin poboljšava inzulinsku osjetljivost, u jetri izaziva oksidaciju masnih kiselina, smanjuje sintezu lipida, smanjuje preuzimanje slobodnih masnih kiselina, suzbija glukoneogenezu. U mišiću stimulira oksidaciju glukoze i slobodnih masnih kiselina. Adiponektin snižava razine glukoze i slobodnih masnih kiselina u plazmi.
Suzbija inflamatorne događaje u aterogenezi koje promiču npr IL-6, PAI-1. Adiponektin suzbija lučenje TNF-alfa.
Leptin je hormon kojeg luče najviše stanice masnog tkiva. Smanjuje unos hrane i povećava potrošnju energije.
Slobodne masne kiseline, leptin i TNF-alfa oslabljuju inzulinsko signaliziranje.
Visceralno masno tkivo sadrži više AT II receptora tip I, beta 2 adrenergičnih receptora, receptora glukokortikoida i androgena od potkožnog masnog tkiva, što potiče lipolizu. Također, izlučuje svoje produkte u portalni krvotok, što dovodi slobodne masne kiseline u jetru. U visceralnom masnom tkivu pojačano je izlučivanje IL-1 i PAI-1. Izlučivanje leptina i adiponektina veće je u potkožnom masnom tkivu. U pretilosti se pojačano izlučuju proinflamatorni citokini (TNF-alfa, IL-6, leptin, angiotenzin, rezistin, PAI-1). TNF-alfa lokalno povisuje razinu PAI-1, snižava razinu adiponektina. PAI-1 je glavni inhibitor fibrinolize. TNF-alfa djeluje aktivacijom NF kapa B (nuklearnog transkripcijskog faktora), što dovodi do oksidativnog stresa. Stvaraju se NO, slobodni kisikovi radikali, oksidirane LDL čestice te drugi citokini koji ometaju djelovanje inzulina. Adiponektin spriječava aktivaciju NF kapa B.
Visfatin nalazimo znatno više u visceralnom masnom tkivu. Djeluje neovisno o inzulinu, a veže se na neko drugo mjesto na istom receptoru. Snižava koncentraciju glukoze u plazmi.
Tablica 3. sažeto prikazuje posljedice abdominalne pretilosti.
Tablica 3. posljedice visceralne pretilosti
| Učinci visceralne pretilosti |
| Hiperglikemija |
| Povećana količina slobodnih masnih kiselina u krvi |
| Pojačan tonus simpatikusa |
| Oslabljeno inzulinsko signaliziranje |
| Kronična upala, oštećenje endotela i razvoj ateroskleroze |
Mikroalbuminurija
Definira se kao izlučivanje albumina mokraćom u količini 30-300 mg dnevno, ili se izražava kao omjer albumin/kreatinin 30-300 ug albumina/mg kreatinina. Biljeg je dijabetičke nefropatije. Nastaje vjerojatno zbog generalizirane disfunkcije i povećane propusnosti endotela. Mikroalbuminurija je jedna od ključnih sastavnica metaboličkog sindroma.
Hiperuricemija je posljedica poremećaja u metabolizmu purina. U hiperuricemiji vrijednosti mokraćne kiseline u plazmi prelaze 450 umol/L u muškaraca, odnosno 350 umol/L u žena.
Najčešće nastaje zbog smanjene renalne ekskrecije ili povećanog stvaranja urata.
Povećano stvaranje urata može biti posljedica unosa purina hranom ili povećane razgradnje purina. Najčešće je riječ o enzimskim defektima u metabolizmu purina koji dovode do nakupljanja međuprodukata.
U bolesnika koji uzimaju diuretike i u renalnoj insuficijenciji povećana je reapsorpcija urata bubregom. Salicilati i stanja praćena acidozom smanjuju tubularnu sekreciju urata.
Hiperinzulinemija povećava razinu urata na nekoliko načina: snižava renalnu ekskreciju mokraćne kiseline, povećava tubularnu resorpciju elektrolita, vode i urata, potiče metabolizam purina, aktivira angiotenzinski sustav i oksidativnu sposobnost kisikovih radikala.
Hiperuricemija se češće manifestira kao giht, a rjeđe je asimptomatska, i čimbenik je rizika za nastanak krvožilnih bolesti.
Zanimljivo, urati u fiziološkim količinama imaju protektivni, antioksidativni učinak na endotel, dok je hiperuricemija čimbenik u nastanku ateroskleroze.
Zaključak
Metabolički sindrom označava povećan rizik od nastanka srčanožilne bolesti u osobe, s razvojem cerebrovaskularnih, kardiovaskularnih incidenata i šećerne bolesti. Poremećaji metabolizma koji su ključni u metaboličkom sindromu su inzulinska neosjetljivost, hiperglikemija, hipetrigliceridemija, androidna pretilost, arterijska hipertenzija.
Metabolički sindrom liječi se prije svega promjenom životnih navika. Vrijednosti arterijskog tlaka mogu se sniziti tjelesnom aktivnošću i održavanjem normalne tjelesne težine. U bolesnika s vrlo visokim i visokim kardiovaskularnim rizikom valja odmah započeti terapiju medikamentima.
23.12.2015
