Kardiovaskularne bolesti danas su jedan od najčešćih uzroka smrtnosti u svim zemljama svijeta, pa tako i u nas. Kako su farmaceutska industrija i medicina napredovale i razvijale se, napredovali su i načini liječenja kao i mogućnosti redukcije komorbiditeta posljedičnih kardiovaskularnim zbivanjima.
Kardiovaskularne bolesti danas su jedan od najčešćih uzroka smrtnosti u svim zemljama svijeta, pa tako i u nas. Kako su farmaceutska industrija i medicina napredovale i razvijale se, napredovali su i načini liječenja kao i mogućnosti redukcije komorbiditeta posljedičnih kardiovaskularnim zbivanjima. Preopširno bi bilo osvrtati se na sve terapijske mogućnosti u današnjem pristupu svim kardiovaskularnim zbivanjima, pa ćemo izdvojiti i se osvrnuti na jednu esencijalnu grupu lijekova koja danas ima široku primjenu u raznim bolestima kardiovaskularnog sustava- radi se o beta blokatorima.
Prva primjena neselektivnih beta blokatora zabilježena je još davne 1964 godine, kada je svoje mjesto u kardiologiji među prvima pronašao nama dobro poznati propranolol, a naslijeđivali su ga kroz godine koje slijede atenolol i metoprolol. Zadnjih 10-ak godina u kliničkoj praksi za liječenje kardiovaskularnih bolesti rabe se češće visokoselektivniji betablokatori koji svoj učinak izazivaju blokiranjem β1-adrenergičnih receptora na staničnoj membrani kako provodne tako i kontraktilne muskulature srca, čime ostvaruju učinak na SA i AV-čvor (smanjuju aktivnost SA čvora, njegovu provodljivost, produljuju refrakterni period AV čvora, te usporavaju anterogradno i retrogradno provođenje impulsa kroz akcesorne putove), što je osobito izraženo u uvjetima ishemije i oštećenja miokarda (infarkt). U neupitne indikacije za primjenu beta-blokatora (razina dokaza IA) pripadaju zatajivanje srca te uporaba nakon infarkta miokarda i aritmije (ventrikularne i postinfarktne),sa napomenom da se sve više u akutnom infarktu miokarda primjena beta blokatora započinje već u akutnoj fazi ukoliko za nju nema apsolutne kontraindikacije (pojava bloka, srčanog popuštanja ili razvoja kardiogenog šoka), a u skladu sa sve većim brojem studija koje govore u prilog benefita od navedenog načina primjene.
Iako su prvi lijekovi iz ove skupine sužavali kliničku primjenu zbog nuspojava uzrokovanih neselektivnosti ( djelovanjem na B1,ali i B2, A-receptore, pa čak i Na-kanale te K-kanale), no lijekovi novije generacije visokoselektivnih beta blokatora nadilazili su navedeni problem i proširivali uporabnu indikaciju.
Iako je navedenim novim visokoselektivnim beta blokatorima bila poljuljana indikacija kao monoterapije u liječenju arterijske hipertenzije (kontroverze oko uporabe beta-blokatora u hipertenziji nastale su nakon metaanalize prema kojoj u usporedbi s ostalim antihipertenzivima, bolesnici koji su bili liječeni beta-blokatorima imaju za više od 16% relativni rizik od nastanka CVI, dok nije bilo razlike u riziku za infarkt miokarda i ukupni mortalitet), čime su u praksi često zamijenjivani drugim skupinama lijekova, u smjernicama za liječenje arterijske hipertenzije i dalje ostaju ravnopravni ostalim skupinama antihipertenzivnih lijekova, no ono što je značajno za istaknuti je da su postali nezaobilazni dio terapije u liječenju bolesnika sa kroničnim zatajenjem srca, nakon infarkta miokarda i kod pojave srčanih aritmija (ventrikulskih i postinfarktnih) sa neupitnom indikacijom zasnovanom na dokazima razine A, potvrđenima u brojnim kliničkim studijama (CIBIS-2, CIBIS-3).
Prva značajna randomizirana kontrolirana klinička studija koja je pratila bolesnike sa kroničnim srčanim zatajenjem bila je upravo studija CIBIS l, koja je pratila bolesnike sa NYHA lll i NYHA lV kliničkim stadijem uz EFLV sa 40% i niže, a kojima je u terapiju uključen bisoprolol. U komparaciji sa placebom bisoprolol je značajno poboljšao funkcionalni status bolesnika. Na ovu se nastavila slijedeća CIBIS ll studija koja je pratila bolesnike sa NYHA lll i NYHA lV i sa EFLV 35% i niže kojima je uz ACE inhibitor i diuretik u terapiju uveden bisoprolol. Praćena je redukcija smrtnosti sa i bez terapije bisoprololom. Studija je prekinuta zbog impresivno značajne redukcije smrtnosti u skupini koja je primala bisoprolol u terapiji, a korisnost je zamjećena i u ishemijskoj i neishemijskoj disfunkciji lijevog ventrikula.
Današnje smjernice za liječenje kroničnog zatajenja srca (American College of Cardiology, American heart association, i European Society of Cardiology) savjetuju uporabu 4 betablokatora u bolesnika liječenih zbog kroničnog srčanog zatajenja: karvedilol, metoprolol sukcinat, nebivolol i bisoprolol za stadije B, C i D ( prema ACC i AHA) odnosno NYHA ll-lV uz uvjet relativne hemodinamske stabilnosti bolesnika, te osobit oprez u kliničkom stadiju NYHA lV (negativni inotropni učinak kao i usporavanje srčane frekvencije uz pojavu bloka provođenja i pogoršanje hemodinamske (ne)stabilnosti bolesnika uz jasnu kontraindikaciju za bolesnike u stanju šoka, sa verificiranim blokom visokog stupnja, te bradikardnim poremećajima srčanog ritma- učinak klase).
Djelovanje im je osobito naglašeno u fizičkom naporu, ali i u oštećenom i ishemičnom miokardu, znači stanjima sa ekscitiranim adrenergičkim sustavom, gdje usporavanjem srčane frekvencije produljuju vrijeme dijastole, čime omogućavaju bolje punjenje krvi u epikardijalne koronarne arterije, snižavaju arterijski tlak, smanjuju potrebu miokarda za kisikom, reduciraju promjer lijevog ventrikula i poboljšavaju ejekcijsku frakciju lijevog ventrikula. Današnje smjernice za liječenje akutnog infarkta miokarda savjetuju što raniju primjenu betablokatora, već u prvim satima ishemije ukoliko nema kontraindikacija, čime se poboljšava preživljenje, ostvaruje smanjenje smrtnosti (prevencija i redukcija malignih poremećaja srčanog ritma, smanjenje zone infarkta..), što je potkrijepljeno brojnim kliničkim studijama ( ISIS-I, MIAMI)
Upotreba beta blokatora u AIM
Redukcija ishemijske boli I B
Kontrola arterijske hipertenzije i sinusne tahikardije I B
Primarna prevencija iznenadne srčane smrti I B
Postojana VT I C
Supraventrikularne tahiaritmije I C
Limitiranje veličine zone infarkta IIa A
Daljnje analize i praćenja bolesnika u akutnom infarktu miokarda koji su podvrgavani urgentnoj primarnoj PCI kroz nove studije (Stent-PAMI, Air-PAMI and CADILLAC) ukazala su na značajnu redukciju smrtnosti ako su beta blokatori primjenjivani u bolesnika prije same intervencije.
Nadalje, nekoliko velikih randomiziranih kliničkih studija, koje su uključivale preko 35000 bolesnika sa preboljelim srčanim infarktom, su pokazale značajnu redukciju mortaliteta i morbiditeta ( čak i do 25%), ukoliko je beta blokator uključen u terapiju nakon otpusta iz bolnice u trajnoj terapiji, neovisno o postojanju ostalih komorbiditeta (šećerna bolest, stupanj srčanog zatajenja, plućna bolest,poremećaj srčanog ritma…)
Upotreba beta blokatora u sekundarnoj prevenciji
Svi bolesnici bez kontraindikacija I A
Redukcija smrtnosti I A
Prevencija reinfarkta I A
Primarna prevencija iznenadne srčane smrti I A
Prevencija/liječenje ventrikulskih aritmija IIa B
Kardiovaskularne bolesti su u samom vrhu uzroka smrtnosti kod ljudi, čime njihovo liječenje,prevencija, kao i redukcija pogubnih posljedica uvelike dobivaju na značaju. Presjekom kroz ovih nekoliko značajnih spoznaja utemeljenih na brojnim kliničkim studijama htjeli smo podsjetiti na značenje beta blokatora u liječenju, ali i prevenciji nekih patoloških stanja u kardiologiji, te njegovo neupitno mjesto u današnjim smjernicama za liječenje velikog broja kardiovaskularnih bolesti, uz prostor za daljnji razvoj novih lijekova i time redukciju smrtnosti, ali i posljedica njihovih komorbiditeta.
Literatura
-
CIBIS Investigators and Committees (1994). A randomized trial of beta blockade in heart failure. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). Circulation, 90, 1765-73
-
CIBIS Investigators and Committees (1999). Cardiac Insuffitiency Bisoprolol Study ( CIBIS ll). Lancet, 353, 9-13
-
Gheorghiade M, Goldstein S. Blockers in the post-myocardial infarction
patient. Circulation 2002;106:394–8. -
Konishi, M., and G. Haraguchi … Ect. All. “Comparative Effects of Carvedilol vs Bisoprolol for Severe Congestive Heart Failure.” Circulation 6 (2010): 1127-134. Web. 6 Feb. 2011.
Mark Kearny, OCL, Chronic Heart Failure, 2009 -
Heart failure, 2010, Berlin, T Naka1, C Yoshida1, T Akagami1, T Doi1, K Takahashi1, M Masutani1, T Sakoda1, T Tsujino1, T Masuyama1, M Ohyanagi1, 1Hyogo College of Medicine – Nishinomiya – Japan, Effect of bisoprolol and carvedilol on glycemic control and exercise intolerance in patients with chronic heart failure
23.12.2015
