Definicija i uspredba stare i nove nomenklatre
Za razliku od cervikalnih intraepitelnih lezija gdje razlikujemo CIN1, CIN2 i CIN3 ovisno je li promjena zahvatila jednu trećinu, dvije trećine ili tri trećine epitela, kod vulvarnih intraepitelnih neoplazija odgovara pojmovima VIN1, VIN2, VIN3.
Dakle, to je podjela po debljini zahvaćenosti epitela. To je stara nomenklatura koja je napuštena i više se ne upotrebljava. Sada se upotrebljava nova nomenklatura gdje razlikujemo SIL niskog stupnja (LSIL) i SIL visokog stupnja (HSIL).
SIL niskog stupnja (LSIL) – tu pripadaju ranije naznačeni pojmovi VIN1, a to su promjene epitela vulve izazvane infekcijom Humanog Papiloma Virusa (HPV) – kondilomi (virusne bradavice ili genitalne bradavice). To su promjene izazvane tipovima HPV-a 6 i 11. Kondilomi se pojavljuju kao šiljasti kondilomi (condylomata acuminata) i ravni kondilomi (condylomata plana). Mogu se javljati u obliku gigantskih kondiloma (Buschke-Loweinstein), pauloze Bowenoides i Mb.Bowen osobito kod imunokompromitiranih i transplantiranih osoba.
SIL visokog stupnja (HSIL) – tu pripadaju prije spomenute lezije VIN2 i VIN3, to je takozvani pravi VIN. Tako da među VIN lezijama razlikujemo dva oblika:
– uobičajeni tip (usual type) ili uVIN koji je povezan s humanim papiloma virusom (HPV)
– diferencirani tip ili dVIN koji nije povezan s HPV infekcijom te je u korelaciji s kroničnom upalom. Kod tog tipa pokazuje se veći potencijal za progresiju u invazivni karcinom.
Uobičajeni tip/uVIN
HPV je DNK virus koji se razmnožava onda kada naše tijelo ne uspije proizvesti učinkoviti imunološki odgovor. Virusna DNK integrira se u stanice domaćina i dolazi do proizvodnje onkoproteina E6 i E7 koji ometaju normalnu funkciju stanice. Najčešći tipovi HPV-a su 16, 52, 59, 6 i 31, oni izazivaju uVIN. Tek 16% takvih infekcija iz uVIN progresira u karcinom, a ostatak promjena se spontano povlači. Tako da je HPV infekcija prekursor pločastog karcinoma vulve koji čini oko 40% svih karcinoma vulve.
Diferencirani tip/dVIN
Diferencirani tip nije povezan s HPV infekcijom i nastaje na temelju dermatoza vulve kao što su lichen sklerous i lichen planus, oni su primjeri kroničnih upalnih promjena na normalnom epitelu. Tako da dVIN spada u prekanceroze. Diferencirani VIN je prekursor vulvarnog skvamoznog karcinoma, a on čini 75% svih skvamoznih karcinoma vulve.
Učestalost vulvarne intraepitelne neoplazije veća je u žena bijele rase, s najvišom prijavljenom incidencijom tijekom četvrtog desetljeća. Uobičajeni tip je češći u mlađoj dobi, dok se diferencirani tip češće javlja kod starijih žena. Ostali čimbenici rizika za VIN uključuju višestruke spolne partnere, pušenje cigareta i stanja oslabljenog imuniteta kao što su ona koja se nalaze u pacijenata s HIV infekcijom, autoimune bolesti i transplantacije organa.
Liječenje
Idealno liječenje vulvarne intraepitelne neoplazije uključuje potpuno uništenje lezije, poboljšanje simptoma i očuvanje funkcije vulve. Mogućnosti liječenja uključuju medicinsko, kirurško, ekspektativno ili preventivno liječenje.
uVIN
Operacija hladnim nožem i postupak elektrokirurške ekscizije s petljom (LEEP) tretmani su izbora uVIN-a. Preporuke su za periferni rub od 5 mm i duboki rub od 4 mm. Alternativni tretman je CO2 laserska ablacija, ali vaporizacija bolesnog tkiva onemogućuje patološki uzorak. Prednost laserske ablacije je očuvanje normalne anatomije s manje ožiljaka po cijenu povećanog rizika od recidiva.
dVIN
Diferencirana intraepitelna neoplazija vulve povezana je sa sklerozom lihena i invazivnom bolešću, kao što je karcinom skvamoznih stanica vulve. Stope recidiva za dVIN pumo su veće od uVIN-a. Liječenje ovih lezija treba uključivati kiruršku eksciziju skalpelom, LEEP ili laserom. Široka lokalna ekscizija je poželjna kao početni tretman.
Spontana regresija zabilježena je u uVIN-u, ali na nju nepovoljno utječe sve veća dob bolesnika, klinička slika s kroničnom imunosupresijom i multifokalnom bolešću te dulje trajanje lezije. Potreban je pomni nadzor ovih pacijenata čak i nakon što dođe do spontane regresije. Žene mlađe od 35 godina imaju veću stopu regresije. Zabilježeno je da trudnoća povećava i spontane regresije kao i progresiju premalignih lezija vulve.
Cijepljenje protiv HPV-a smanjilo je učestalost intraepitelne neoplazije vulve u mladih žena. Međutim, cijepljenje protiv HPV-a osmišljeno je kao profilaktička mjera, a ne kao liječenje potvrđenih lezija.
Najteža komplikacija neliječene intraepitelne neoplazije vulve je progresija u invazivni karcinom. Maligna bolest vulve zahtijeva složeniju radikalnu resekciju koja je obično povezana s perioperativnim morbiditetom poput boli, infekcije ili dehiscencije rane, kao i promijenjenim izgledom. Komplikacije kirurške resekcije ovise o mjestu, distribuciji i veličini lezija koje se mogu liječiti.
29.12.2022
