Degenerativne reumatske bolesti su gotovo ubikvitarne bolesti i pojavnost im raste sa starenjem. Križobolja je danas po učestalosti drugi razlog akutne nesposobnosti za posao, odmah iza respiratornih infekcija.
Degenerativne reumatske bolesti su gotovo ubikvitarne bolesti i pojavnost im raste sa starenjem. Križobolja je danas po učestalosti drugi razlog akutne nesposobnosti za posao (odmah iza respiratornih infekcija), a prvi razlog kronične radne nesposobnosti. Oko 80% odrasle populacije barem jednom tijekom života ima egzacerbaciju križobolje. Prije se mislilo da degenerativne bolesti nastaju s godinama, zbog trošenja („habanja“) hrskavičnih struktura i sve te bolesti nosile su zajedničko ime artroza. Danas znamo da je u podlozi ovih bolesti lokalizirani upalni proces koji ne zahvaća samo zglobnu hrskavicu, nego u većoj ili manjoj mjeri sve zglobne strukture. Stoga je danas uvriježeni zajednički naziv za sve degnerativne promjene aksijalnog i perifernog skeleta osteoartritis. Kada su bolešću zahvaćene 1 ili 2 zglobe regije (npr. koljeno i šake), govorimo o lokaliziranom osteoartritisu, a ako bolest zahvaća 3 ili više zglobnih regija (npr. kralježnica, kuk, koljeno), to je generalizirani osteoartritis. Bolest je u najvećem broju slučajeva posljedica genetske preddispozicije i ponavljanog mikrotraumatiziranja tkiva uslijed nepovoljnih i neadekvatnih biomehaničkih opterećenja, kojih najčešće nismo ni svjesni.
Degenerativne bolesti kralježnice imaju određene specifičnosti u odnosu na osteoartritis perifernih zglobova. Kralježnica je naš potporni stup kojeg čine 33 (34) kralješka. Osim omogućavanja uspravnog stava, ima i važnu protektivnu ulogu (živčane strukture). Osnovna funkcionalna jedinica kralježnice jest vertebralni dinamički segment (dva susjedna kralješka sa svim pripadajućim “veznim” strukturama – intervertebralnim diskusom, fasetnim zglobovima, ligamentima, mišićima, mišićnim fascijama). Promjena bilo koje od ovih strukutra u konačnici dovodi do poremećenih biomehaničkih odnosa i manjih ili većih promjena na svim ostalim sastavnicama dotičnog segmenta kralježnice. U uznapredovalim slučajevima nastaje značajno suženje spinalnog kanala i/ili intervertebralnih otvora sa posljedičnim jasnim neurološkim ispadima.
Točan patoanatomski supstrat boli u kralježnici u najvećem broju slučajeva nije moguće odrediti, ali najčešći izvor boli su miofascijalne strukutre. Kronični stres, sedentaran način života, dulja statička opterećenja, rad za kompjuterom, rad u pognutom položaju svakako pogoduju nastanku bolnih sindroma kralježnice.
Tipična klinička slika tzv. jednostavne križobolje i/ili vratobolje najčešće se manifestira kod odrasle, radno aktivne populacije, u dobi 20-55 godina. Njena osnovna obilježja jesu bol, osjećaj zakočenosti, izražena napetost pripadajućih mišića i manje ili veće ograničenje pokreta određenog segmenta kralježnice. Bol je po svojoj naravi mehanička, što znači da se pojačava aktivnošću, a smanjuje ili prestaje mirovanjem. Ove su bolesti u velikom postotku slučajeva samoograničavajuće i većina ih prolazi i bez neke veće intervencije kroz 6-8 tjedna. Međutim, recidivi su česti i u nepovoljnim slučajevima dolazi do nastanka kroničnih bolnih sindroma.
Kada se pojavnost smetnji podudara s mjestom njihova nastanka, govorimo o vertebralnim sindromima. Tipična vratobolja i križobolja (cervikalni i lumbosakralni sindrom) jesu vertebralni sindromi. Vertebrogeni sindromi podrazumijevaju pojavu smetnji na udaljenom mjestu od njihova ishodišta. Zbog fenomena prenesene boli, afekcija bilo koje strukture donjeg dijela cervikalne kralježnice može dovesti do pojave boli i osjetnih smetnji u nadlaktici ili cijeloj ruci (cervikobrahijalni sindrom). Ukoliko je promjenama zahvaćen gornji dio cervikalne kralježnice, može doći do razvoja glavobolje, omaglica, osjećaja nestabilnost, zujanja u ušima, a ponekad i smetnji vida (cervikocefalni sindrom). Promjene bilo koje strukture vertebralnih dinamičkih segmenata lumbalne kralježnice mogu se očitovati bolovima i osjetnim smetnjama duž natkoljenica. Ukoliko zbog uznapredovalih strukturnih promjena dođe do stvarne (fizičke) kompresije živčanih struktura kralježnice (spinalni korijenovi – najčešće, kauda ekvina, medula spinalis) razvit će se također vertebrogene smetnje, ali s drugačijom kliničkom prezentacijom. Za razliku od nespecifičnih trnaca i bolova koji se često javljaju obostrano uslijed fenomena prenesene boli, kod ovih oštećenja bol je češće jednostrana, postoje jasno definirana područja promijenjenog osjeta (dermatomski ispadi). U manjem broju slučajeva postoje i znakovi oslabljene mišićne funkcije uz oslabljene tetivne reflekse (miotomska distribucija). Smetnje se mogu pojačavati kašljem, kihanjem, otežanim pražnjenjem stolice. U najtežim slučajevima, koji su izuzetno rijetki na vratnoj kralježnici (uncinatni nastavci sprečavaju hernijaciju intervbertebralnih diskusa na razini C3-C7 kralješka), a događaju se u oko 2% bolesnika s križoboljom, potrebno je provesti kirurško liječenje. Indikacija za operativno liječenje jest jasan ispad motoričke funkcije i/ili smetnje mokrenja (sindrom kaude ekvine).
Ako se križobolja prvi put javi u mlađoj, adolesentnoj dobi, treba isključiti tzv. upalnu križobolju. Za razliku od jednostavne, mehaničke križobolje karakterizirana je noćnim i ranojutarnjim bolovima, dugotrajnom jutarnjom zakočenošću koja popušta razgibavanjem, a pogoršava se mirovanjem. Ona je jedan od vodećih kliničkih znakova skupine upalnih reumatskih bolesti koje nazivamo seronegativnim spondiloartritisima, čiji je tipični predstavnik ankilozantni spondilitis. Ove bolesti zahtijevaju drugačiji dijagnostički i terapijski pristup, pa je je dobra osobna i obiteljska anamneza u ovoj skupini bolesnika neobično važna. S druge strane, ako se vertebralne i vertebrogene smetnje pojave u starijoj životnoj dobi, treba u prvom redu isključiti mogući novonastali osteoporotični prijelom, infekcije te razne zloćudne bolesti koje najčešće sekundarno mogu zahvatiti i kralježnicu.
Osnova dijagnoze jest dobra anamneza i klinički pregled. Kod bolesnika u životnoj dobi 20 – 55 godina, sa simptomima tipične mehaničke bolnosti u određenom segmentu kralježnice, dodatna obrada služi prvenstveno u diferencijalno dijagnostičke svrhe. Opće stanje načelno nije poremećeno, nema poremećaja drugih organskih sustava. Osnovni laboratorijski nalazi trebali bi biti uredni, a degenerativne promjene koje verificiramo na klasičnom rentgenogramu kralježnice ne moraju biti u korelaciji sa smetnjama. Ukoliko postoji sumnja na neuralnu kompromitaciju, potrebno je proširiti radiološku obradu (CT ili MR), a u manjem broju slučajeva učiniti i elektromioneurografiju (EMNG). Ona nam može pomoći u procjeni težine i starosti radikularnog oštećenja te isključenju druge patologije (oštećenje pleksusa, perifernih živaca; miopatije). Pretragu nema smisla raditi unutar 20 dana od nastanka smetnji (lažno negativan nalaz), osim ako se ne izvodi na samim paraspinalnim mišićima (rijetko).
Razne bolesti drugih organa i organskih sustava mogu se prezentirati bolovima u kralježnici (fenomen prenesene boli). U diferencijalnoj dijagnozi vratobolje treba isključiti bolesti ramenog obruča, neurološke bolesti (spinalne amiotrofije, siringomijeliju, mišićne distrofije, periferne neuropatije itd.). Ovisno o anamnestičkim podacima, treba razmišljati i o kardijalnoj patologiji, patologiji vrška pluća, jednjaka i mnogim drugim bolestima. O patologiji urogenitalnog sustava, crijeva, abdominalne aorte te raznim neurološkim bolestima svakako trebamo razmišljati u diferencijalnoj dijagnozi križobolje.
U liječenju degenerativnih bolesti kralježnice koristimo razne nefarmaološke i farmakološke postupke. Primani cilj našeg djelovanja jest sekundarna prevencija. Podrazumijeva sprečavanje recidiva i razvoja kroničnih vertebralnih i vertebrogenih sindroma, odnosno kronične boli kao samostalnog entiteta.
Nefarmakološke mjere odnose se u prvom redu na edukaciju bolesnika, primjenu raznih modaliteta fizikalne terapije te primjenu ortopedskih pomagala koja smanjuju bolnost i olakšavaju kretanje. Edukacija bolesnika o promjeni životnih navika i ergonomskim prilagodbama u aktivnostima dnevnog života, vokacijskim i avokacijsikm aktivnostima neobično je važna. Treba izjegavati dugotrajna statička opterećenja, rad u pognutom položaju, vožnju automobilom na duljim relacijama bez stanke i mnoge druge slične opterećujuće položaje. Dizanje tereta moramo raditi iz čučečeg položaja, sa uspravnom kalježnicom. Načelno, teret ne bi smio biti teži od desetine naše tjelesne mase, a treba ga razdijeliti i nositi objema rukama.
Sve fizikalnoterapijske procedure (termoterapija, hidroterapija, elektroterapija) primjenjujemo sa svrhom analgezije i pripreme tkiva za aktivan pokret. Mirovanje treba biti što kraće (2-3 dana) i bolesnika treba poticati na izvođenje svih onih aktivnosti koje ne provociraju ili pogoršavaju bolnost. Medicinska gimnastika je kruna svih fizikalnih procedura i naš primarni cilj jest educirati bolesnika o pravilnom izvođenju vježbi, s ciljem i naglaskom redovitog i dugoročnog provođenja istih u kućnim uvjetima. Program i intenzitet vježbi mora se odrediti individualno, ovisno o kliničkoj slici, komorbiditetu, dobi i zanimanju bolesnika.
Potporno rasteretni steznici (ortoze) su rezervirane za mali broj bolesnika i vrijeme nošenja treba biti ograničeno. Najčešće primjenjivani lijekovi su nesteroidni antireumatici (NSAR) zbog svog dokazanog analgetskog i protuupalnog djelovanja. Općenita je preporuka da se primjenjuju u što kraćem vremenu i najmanjoj djelotvornoj dozi, uz postupnu redukciju. Mogu se kombinirati različiti farmaceutski oblici istog NSAR-a (npr. peroralni i topički pripravci). Kombinacija 2 ili više različitih NSAR-a nije opravdana jer ne poboljšava učinkovitost, a povećava rizik nuspojava. Ukoliko nismo postigli očekivani analgetski učinak ili postoje kontraindikacije za primjenu NSAR-a, možemo dodati, odnosno samostalno primjeniti neopioidne i/ili opioidne analgetike (paracetamol, tramadol). Primjena glukokortikoida kod akutnih radikularnih ispada nema svoju snažnu znanstvenu potkrijepu, ali ih u svakodnevnoj kliničkoj praksi znamo aplicirati po kratkotrajnoj redukcijskoj shemi.
Kirurško zbrinjavanje, kako je ranije navedeno, nužno je ukoliko postoji jasan i funkcionalno ugrožavajući neurološki ispad. Na kraju treba naglasiti da bolesnik mora biti aktivan sudionik u liječenju i suodgovoran za ishod.
23.12.2015
