Infektivnu mononukleozu uzrokuje Epstein–Barrov virus (EBV), herpesvirus čiji je domaćin čovjek. Nakon primoinfekcije, EBV doživotno ostaje u domaćinu. Nakon početnog razmnožavanja u nazofarinksu virus inficira B limfocite i potiče ih na izlučivanje imunoglobulina, uključujući i heterofilna protutijela (reaktivni limfociti). EBV je osjetljiv na vanjske faktore te vrlo brzo gubi infektivnost van ljudskog organizma.
Prijenos je moguć transfuzijom krvnih derivata ali se mnogo češće odvija poljupcem (prijenos slinom) između nezaražene i EBV–seropozitivne osobe koja asimptomatski izlučuje virus. EBV pokazuje statistički značajnu povezanost i vjerojatno ima uzročnu ulogu u Burkittovom limfomu, nekim malignim tumorima B–limfocita u imunokompromitiranih osoba i nazofaringealnom karcinomu. Sindrom kroničnog umora dovodi se u vezu s EBV-infekcijom iako ne postoji definitivni dokaz uzročne povezanosti. Primarna EBV infekcija je u male djece većinom asimptomatska. Razvijena klinička slika vidi se većinom u starije djece (adolescenata 15-24 godine) i odraslih. Inkubacija iznosi 30 do 50 dana. Obično se najprije pojavljuje umor koji traje do tjedan dana ili dulje, a prate ga visoka temperatura (do 40,5 °C), faringitis i povećanje limfnih čvorova. Umor može trajati mjesecima ali je obično najizraženiji prva 2-3 tjedna.
Faringitis može biti težak, uz izraženu grlobolju i s eksudatom te može nalikovati streptokoknoj angini. Limfadenopatija je obično simetrična, javljuju se bolni paketi limfnih čvorova, a najčešće su to prednji i stražnji cervikalni. Limfni čvorovi mogu biti povećani i u drugim regijama, pazuhu i preponama ali ne dosežu veličinu onih na vratu i ne tvore pakete. Splenomegalija se pojavljuje u oko polovice bolesnika, a najizraženija je u drugom i trećem tjednu bolesti. Također može postojati blaža hepatomegalija s osjetljivosti jetre na perkusiju. Rjeđe se pojavljuju makulopapulozni osip, žutica, periorbitalni edemi i točkasti osip nepca.
Dijagnoza se postavlja klinički, a potvrđuje serološki. U laboratorijskoj dijagnozi obično se koriste kompletna krvna slika i test heterofilnih protutijela. Najvažnije su promjene u bijeloj krvnoj slici, gdje najčešće postoji leukocitoza, s relativnom i apsolutnom limfocitozom uz pojavu reaktivnih limfocita, koji čine više od 10 % svih leukocita u perifernoj krvi (najviše u II. tjednu bolesti). Oko 80% bolesnika ima biokemijske pokazatelje oštećenja jetrenih stanica, uz umjereno povišene vrijednosti transaminaza obično do 10x od normalanih vrijednosti. U 90% povišen je LDH kao posljedica oštećenja jetrenih stanica. Etiološka dijagnostika postavlja se dokazom protutijela na određene antigene virusa, najčešće s pomoću imunoenzimatskih testova (ELISA). Titar i osjetljivost heterofilnih protutijela raste tijekom drugog i trećeg tjedna bolesti. Stoga, ako je dijagnoza vjerojatna a test negativan, treba ga ponoviti za 7–10 dana. Ako nalaz ne govori za akutnu EBV infekciju, treba uzeti u obzir sindrome slične mononukleozi s negativnim heterofilnim protutijelima, kao što je CMV infekcija. U akutnoj fazi javljaju se antitijela na rane antigene- EA, koja mogu perzistirati i nekoliko mjeseci te IgM protutijela na virusni kapsidni antigen (VCA) koji nestaje za 2-3 mjeseca. Paralelno s njim javljaju se i IgG protutijela na isti antigen koja perzistiraju doživotno. Nakon 4-8 tjedana javljaju se EBNA protutijela, koja također perzistiraju doživotno.
Liječenje je simptomatsko. Bolesnici trebaju mirovati tijekom akutne faze, a mogu se vratiti aktivnostima kad nestanu vrućica, faringitis i opća slabost te po normalizaciji transaminaza. Da bi se izbjegla ruptura slezene, treba izbjegavati naprezanje i kontaktne sportove mjesec dana od početka bolesti i dok je prisutna splenomegalija (verifikacija UZV-om). Iako je oporavak gotovo uvijek potpun, komplikacije mogu biti dramatične.
Hematološke komplikacije su najčešće (granulocitopenija, trombocitopenija i hemolitična anemija), ali obično su prolazne i prolaze spontano. Ruptura slezene je po život opasna komplikacija. Uzrokuje je povećanje slezene i napetost kapsule, koji su najizraženiji 10 do 21 dan nakon početka bolesti. Rupturi prethodi trauma samo u polovice bolesnika. Ruptura je obično bolna, no nekad uzrokuje hipotenziju bez bolova. Jetrene komplikacije uključuju porast aminotransferaza (do 10x puta iznad normale, povratak na normalu za 3–4 tjedna), što se registrira u oko 95% bolesnika. Ako se pojavi žutica ili značajniji porast transaminaza treba tragati i za drugim uzrocima. Neurološke komplikacije javljaju se u manje od 1% oboljelih a mogu se manifestirati kao meningitis, encefalitis, konvulzije, Guillain–Barréov sindrom, periferna neuropatija. Rijetka komplikacija u dišnom sustavu je opstrukcija gornjih dišnih putova zbog faringealne ili paratrahealne limfadenopatije; pomaže primjena kortikosteroida. Intersticijski infiltrati na plućima vide se na radiogramima većinom u djece i uglavnom su asimptomatski.
Važnost poznavanja diferencijalne dijagnoze limfadenitisa praćenog febrilitetom je jako bitna (streptokokna angina, CMV, adenovirus, toksoplazmoza, parvovirus B19, virusi hepatitisa A, B, C te akutna HIV infekcija), također treba imati na umu i maligne limfoproliferativne bolesti (akutna limfocitna leukemija, non-Hodgkinovi i Hodgkinovi limfomi). Za razlikovanje od infektivnih bolesti koristit ćemo nalaz specifičnih protutijela, a od malignih proliferativnih bolesti treba učiniti citološku punkciju limfnog čvora. Kod dvojbenih slučajeva daljnja obrada uključuje punkciju koštane srži i eksciziju limfnog čvora. Preventivne mjere su bitne kako bi se spriječilo širenje infekcije te pacijent treba biti upoznat da je u akutnoj fazi infekcije zarazan te da izbjegava kontakt sa slinom. U slučaju istodobne bakterijske infekcije gornjih dišnih puteva poput sinusitisa, tonzilofaringitisa ne preporuča se primjena penicilinskih antibiotika zbog mogućnosti pojave osipa (posljedica imunološke reakcije protutijela na antibiotik). Također treba izbjegavati makrolide zbog potencijalne hepatotoksičnosti. Kod praćenja oboljelog od IM treba kontrolirati jetrene enzime svakih 10 dana, a u slučaju porasta učiniti UZV abdomena, te naglasiti važnost mirovanja.
25.7.2023
