Poštovani doktore, dobar dan.
Prošlim upitom ste nam mnogo pomogli.
Najprije ću Vam kopirati naš prošli upit i Vaš odgovor, a zatim novo pitanje.

Otac ima rak mokraćnog mjehura i predložena je cistektomija. Postoji li neki drugi oblik liječenja?
Poštovani,
prije mjesec dana ocu (62 godine) učinjen je TUR tm mjehura PHD pT2.
Doktori urolozi žele odmah napraviti cistoprostatectomiju.

Nalaze Vam pišemo ispod.
Prvo je rađena patologija, zatim UZV, potom CT i onda krv ponovo.

Patolohistološka dijagnoza (uzorka iz operacija 23.6.2022.):
1. Carcinoma urotheliale invasivum vesicae urinariae
2. Carcinoma urotheliale invasivum vesicae urinariae
POSTUPAK: TURM
HISTOLOŠKI TIP urotelni karcinom (prijelaznih stanica)
POVEZANE EPITELNE LEZIJE (WHO 2004/ISUP): nisu identificirane
HISTOLOŠKI GRADUS: UROTELNI KARCINOM (WHO 2004/ISUP) sa glandularnom diferencijacijom: visoki gradus
GRAĐA TUMORA: solidna i papilarna
PRIKLADNOST MATERIJALA ZA UTVRĐIVANJE INVAZIJE MUSKULARIS PROPRIE: prisutan, zahvaćen tumorom
LIMFO-VASKULARNA INVAZIJA: nije uočena
MIKROSKOPSKO ŠIRENJE TUMORA: tumor se širi u rahlo vezivo lamine proprije i zahvaća dio muskularis proprije
DODATNI PATOLOŠKI NALAZI: upala
DODATNE ANALIZE: CK7(+), CK20 (+), CK5/6 (-), CD44 (-), GATA3(+), p53 (+), Uroplakin se ne može interpretirati. HER2(+), p53 (+) Ki67 – visoki proliferacijski index
KOMENTARI: Imunohistemijski profil tumora je luminar-like podtip urotelnog karcinoma.

UZV orijent (19.7.2022.): oba bubrega bez zastoja.

CT TORAKSA, ABDOMENA I ZDJELICE (26.7.2022.):
Učinjeni su nativni i postkontrasni presjeci uz prethodnu markaciju crijevnih vijuga Gastrografinom.
Na presjecima kroz plućni parenhim vidljive su emfizematozne promjene plućnog parenhima s naglašenim intersticijskim crtežom posterobazalno desno te manjim ožiljnim promjenama po plućnome parenhimu obostrano bez uvjerljivih sekundarnih lezija.
Traheobronhalno stablo je primjerene širine, uredno razgranjeno.
Na presjecima u medijastinalnome prozoru nema znakova limfadenopatije, dok su ostale medijastinalne strukture urednog CT prikaza.
Jetra je primjerene veličine, urednih denziteta s više cista u jetrenom parenhimu, najveća promjera 13 mm, bez uvjerljivih drugih fokalnih žarišta i diletacije žučnih vodova.
Žučni mjehur, pankreas, slezena i nadbubrežne žlijezde su urednog CT prikaza.
Bubrezi su primjerenih dimenzija i debljine parenhima bez znakova litijaze.
U sinusu desnog bubrega naglašen je kanalni sustav bez diletacije čašica, naglašen je pijelon uz hipotoničan desni reter koji je u najširem dijelu promjera 11 mm bez detektabilnog endoluminalnog sadržaja.
Na lijevom bubregu parapijelička cista promjera 11 mm uz uredan izgled kanalnog sustava i lijevog uretera.
Mokraćni mjehur, prostata i vezicae seminales su bez detektabilnih patomorfoloških promjena.
Nema patološki uvećanih limfnih čvorova i slobodne tekućine u abdomenu i zdjelici.
Prikazane vijuge crijeva su bez vidljivih infiltrativno-stenozirajućih procesa.
ATS promjene abdominalne aorte i ilijačnih ogranaka.
Schmorlova hernija trupa TH8.
Anteropozicija trupa L4/5 za 8 mm.
Deg. promjene osteoartikularnog sustava svih regija u podlozi bez uvjerljivih znakova druge patološke koštane pregradnje.

NALAZ KRVI 20.7.2022.
KLINIČKA BIOKEMIJA
(S) Urea Rezultat: 4.5 mmol/L Ref. interval: 2.8-8.3
(S) Kreatinin Rezultat:94 Ref. interval: 59-104

Naručen je na citologiju 6.9.2022.

Postoji li neka druga mogućnost liječenja?
Nije nam jasno, zašto doktori žele odmah raditi tako radikalnu operaciju “vađenja svega”? Jasno nam da nalaz patologije kaže da je on invazivan, no ako je doktor rekao da su ga cijelog izvadili i nakon toga nalazi UZV; CT-a i krvi i mokraće su uredni, zašto onda ovako radikalna operacija?
Stoga Vas molimo, što hitniji odgovor postoji li alternativa?

S poštovanjem,

16.8.2022

ODGOVARA
prim. dr. sc. Ante Reljić dr. med., spec. urologije, subspec. urolitijaze i urološke onkologije
Detaljno ste prikazali sve dosadašnje nalaze Vašeg oca i radi se o raku mokraćnog mjehura. On je zahvatio mišićni sloj stjenke mjehura, ali nema znakova da se proširio igdje izvan mjehura (u regionalne limfne čvorove, udaljene metastaze itd.).

Cistoprostatektomija je kirurški način liječenja te bolesti u ovom stadiju (rano je otkriven!) koji jednako učinkovite alternative nema. Moguća je kemoterapija prije operacije (tzv. neoadjuvantna kemoth.), ali ona operaciju ne čini nepotrebnom. Sama radioterapija ili njezina kombinacija s kemoterapijom (u slučaju da bolesnik ne pristaje na predloženu operaciju) ne daju ni približno dobre rezultate kao radikalna kirurška terapija.

Kad ovakav tumor jednom zahvati mišićni sloj mjehura, on je time ušao u obilnu mrežu krvnih i limfnih žila čime je znatno olakšana mogućnost metastaziranja. Upravo zato ne možemo nikada tvrditi da je tumor u cijelosti odstranjen transuretralnom resekcijom (TUR) i potrebna je radikalna kirurška terapija. Neki centri preferiraju najprije cistektomiju (većinom takvu odluku preferiraju urolozi) dok onkolozi najčešće savjetuju najprije kemoterapiju, a operaciju (radikalnu cistoprostatektomiju) kao drugi akt liječenja.

Pri tome ne treba zaboraviti da se liječi čovjek (osoba), a ne sama bolest pa izbor terapije ovisi i o konstituciji bolesnika, pratećim bolestima, njegovim preferencijama kao i stavu operatera … Pored svega, potrebno je donijeti odluku i o tome kakvu vrstu urinarne derivacije će se učiniti. Drugim riječima, hoće li Vaš otac nakon operacije imati vrećicu za urin ili će se pokušati napraviti zamjenski mokraćni mjehur od crijeva (gdje bi mokrio na prirodni otvor). I jedna i druga vrsta derivacije imaju svoje prednosti i mane.

Savjetujem Vam da prijedlog odluke donese multidisciplinarni tim (MDT – uključuje urologe, onkologe, radiologe, patologe) u nekoj od zagrebačkih klinika (KBC Zagreb, KBC Sestre milosrdnice, KB Sv.Duh).

Dodatak na pitanje koje ste odgovorili.

Otac je išao na kemoterapiju.
Tri ciklusa, a svaki ciklus tri doze (jedna duga od 5 h i dvije kraće od oko 40 minuta).
Nije bilo problema sa “dugim” dozama, ali već nakon prve kratke liječnici su morali smanjiti dozu na 80%, a nakon druge “kratke” prvog ciklusa trombociti su pali na 14.
Nakon injekcije leukocita i transfuzije trombocita te kraće pauze prešao je na drugi ciklus.
Poslije prve “duge” je bio uredu, ali nakon prve “kratke” drugog ciklusa trombociti padaju na 22 i onkologinja nakon drugog tretmana trombocitima odustaje od daljnje kemoterapije i vraća oca njegovom urologu koji je i obavio prvi zahvat.
Kod urologa je naručen 16.11.2022., a u međuvremenu je učinjen CT (u prilogu) kao i citološka analiza urina ( u prilogu). I jedno i drugo su učinjeni otprilike mjesec dana nakon prestanka kemoterapije.
Na temelju njih imamo daljnje pitanje.
Postoji li mogućnost da je operacija TUR-a uspjela u potpunosti (jer su nalazi dobri) te je li druga operacija i dalje obavezna?
S obzirom da je sadašnje stanje i dobre nalaze, postoji li opcija da se stanje prati (ako treba i privatno) ili je operacija i dalje jedino rješenje?

Svjesni smo i zahvalni na Vašem prethodnom odgovoru.
Nemojte zamjeriti, uistinu smo savjesni u liječenju, sve smo napravili što su do sada rekli, samo želimo biti mirni da smo pokušali uistinu sve.
Hvala najljepša na strpljenju i vremenu.

Novi nalazi nalaze se ispod.
S poštovanjem,
Marija Zbožil.

CT TORAKSA, ABDOMENA I ZDJELICE – 31.10.2022.

Up.dg: Zloćudna novotvorevina mokraćnog mjehura
Nalaz se komparira s CT pregledom iz vanjske ustanove (KBC Vukovar) učinjenim 07/2022.

Emfizematozne promjene plućnog parenhima, uz naglašeni retikularni intersticijski crtež dorzobazalno – izraženije desno.
Plućni parenhim obostrano bez upalnih konsolidacija, nodoznih lezija ili ekspanzivnog procesa.
Nema znakova pneumotoraksa ili pleuralnog izljeva.
U medijastinumu, hilusima i aksilama nema signifikantno uvećanih limfnih čvorova, uz pokoji reaktivni limfni čvor medijastinalno kraćeg dijametra do 4 mm.
Torakalna aorta i pulmonalni trunkus primjerene širine lumena.
Na koštanim strukturama nema znakova osteolize ni osteoplazije, uz degenerativne promjene u podlozi.
Schmorlova hernija gornje pokrovne plohe trupa Th8.

Jetra je primjerene veličine u MCL liniji (uz Riedelov režanj kao anaomsku varijaciju), pravilnih kontura, urednog denziteta, uz multiple jednostavne ciste u oba jetrena režnja, najveća promjera 13 mm u 4b segmentu – stacionarno.
Žučni mjehur je primjeren veličine, uredne debljine stijenke, bez CT detektabilnog patološkog sadržaja intraluminalno.
Intra- i ekstrahepatalni žučni vodovi nisu dilatirani.
Gušterača i slezena primjerene su veličine i urednog denziteta parenhima, bez fokalnih lezija.
Bubrezi su primjerenog smještaja i veličine, uredne debljine i postkontrasne opacifikacije parenhima, bez znakova litijaze. Na današnjem pregledu bez znakova dilatacije kanalnog sustava obostrano. Ekstrarenalni pijelon desno.
Parenhimska cista gornje polovine lijevog bubrega promjera 11 mm.
Nadbubdrežne žlijezde nisu uvećane.
Zadebljana stijenka fundusa želuca – debljine oko 2,5 cm (ddg. Zbog nedostatne distenzije tekućinom, druga etiologija).
U abdomenu nema znakova limfadenopatije niti slobodne tekućine.
Mokraćni mjehur je primjerena CT prikaza.
Prostata dimenzija 29x44x25 mm (APxLLxCC), uz prostatilite.
Abdominalna aorta, ilijačne arterije i visceralne krvne žile primjerene širine lumena, uz ATS plakove u stijenci.
Na prikazanim koštanim strukturama nema znakova patološke koštane pregradnje, uz degenerativne promjene u podlozi. Sklerotična zona promjera 3 mm u desnoj pubičnoj kosti. Anterolisteza L4 u odnosu na L5 za 8 mm.

CITOLOŠKA ANALIZA URINA – 9.11.2022.

Vrsta uzorka: spontano izmokreni urin
Metoda obrade: sedimenti, MGG, PAPA

Broj Datum Vol (ml) Boja Prozirnost
1 07.11.2022. 10 žut bistar
2 08.11.2022. 10 žut bistar
3 09.11.2022. 10 žut bistar

Primjerenost uzorka: Zadovoljava za interpretaciju

Opis:
– Mikroorganizmi: bakterije
– Stanice prijelaznog epitela: malobrojne, urednog morfološkog izgleda
– Ostale epitelne stanice: stanice pločastog epitela
– Upalne stanice: neutrofilni granulociti: malo
– Eritrociti: malo

Dijagnostička kategorija prema Pariškoj klasifikaciji:
NHGUC (nalaz negativan na karcinom prijelaznog epitela visokog stupnja)

OTPUSNO PISMO – DNEVNA BOLNICA – 9.11.2022.
Nalaz
Prepisan CT.
Zaključak
Preporuča se učiniti pregled urologa.
Kontrola onkologa srijedom ili četvrtkom prijepodne s nalazom urologa.

U ovoj situaciji bez mišljenja konzilija (multidisciplinarnog tima stručnjaka – MDT) ne mogu davati daljnje smjernice liječenja.

Započeto je liječenje kemoterapijom, a daljnje mišljenje će Vam dati MDT u svakoj kliničkoj bolnici.

Pozdrav!