Bubreg je ključni organ za održavanje unutarnje ravnoteže u organizmu, izlučivanjem otpadnih produkata metabolizma, prometovanjem tekućinom, i otopljenim tvarima te regulacijom tjelesne kiselosti.
Pored navedenog, u bubregu se sintetiziraju hormoni (eritropoetin, renin), aktivni oblik vitamina D, te se metaboliziraju i izlučuju lijekovi i hormoni (inzulin, glukagon, paratiroidni hormon i dr). Posljedica bubrežnog oštećenja je nakupljanje štetnih tvari kojima je to glavni način odstranjivanja iz organizma, promjena volumena i sadržaja tjelesnih tekučina, što kao posljedicu ima poremećaj u radu različitih tjelesnih organa i sustava.
Smanjenje proizvodnje eritropoetina je glavni uzrok slabokrvnosti u bubrežnih bolesnika, što opet značajno doprinosi pogoršanju kvalitete života, pobolijevanju i smrtnosti. Smanjeno stvaranje aktivnog vitamina D ima za posljedicu poremećaj u metabolizmu kalcija i fosfora, funkciji doštitne žlijezde te razvoju bolesti koštanog sustava bolesnika s kroničnom bolesti bubrega (KBB), u predzavršnom i završnom stadiju (uremija).
Napredovanjem KBB bolesnici obično smanjuju unos kvalitetne hrane, kako zbog (nužnih) propisanih dijetetskih smjernica, tako i zbog gubitka apetita uzrokovana uremijom, poremećenog osjeta okusa, pridruženih bolesti, psihičkih promjena, nemogućnosti pripreme hrane ili financijskih teškoća. Posljedica navedenog jest razvoj proteinsko-energetske pothranjenosti (PEP). PEP-u značajno doprinosi gubitak prehrambenih tvari poput aminokiselina, bjelančevina, glukoze, vitamina topivih u vodi i ostalih bioaktivnih tvari postupcima dijalize.
Prevalencija PEP-a kroničnih bubrežnih bolesnika raste sa stupnjem bubrežnog oštećenja; prema većini istraživanja oko 20% bolesnika u predzavršnom stadiju KBB, 40% bolesnika koji su liječeni dijalizom te 30% bolesnika s transplantiranim bubregom ima određeni stupanj PEP-a. Pored navedenog, kronični bubrežni bolesnici često imaju manjak minerala ( željeza, kalcija, cinka, selena) i vitamina (naročito vitamina C, D, B6 i folata). Manjak antioksidanata (vitamina C i E) u dijaliziranih bolesnika uz proteinsko-energetsku pothranjenost može imati utjecaj na prerani nastanak ateroskleroze.
Postoji jasna veza između PEP-a i visoke stope pobolijevanja i smrti bolesnika s KBB, što se odnosi poglavito na srčano-žilne bolesti. Vjerojatna poveznica ovih stanja je upala u sklopu same bubrežne i pridruženih bolesti, te kao rezultat izlaganja ne-biokompatibilnim membranama, sistemimai otopinama koji se koriste u postupcima nadomjesnog liječenja postupcima hemodijalize (HD) i peritonejske dijalize (PD).
Posljedica navedenog je razvoj sindroma pothranjenosti-upale-ateroskleroze (PUA). PUA sindrom se u dijaliziranih bolesnika najčešće očituje niskim koncentracijama kreatinina, proteina, kolesterola i homocisteina u krvi, što je povezano s lošim ishodom bolesti. S druge strane, izgleda da dobra uhranjenost i hiperkolesterolemija u dijaliziranih bolesnika mogu imati zaštitni učinak.
Temelj liječenja bolesnika sa KBB je pridržavanje propisanih dijetetskih smjernica.Preporuke za prehrambeno-energetski unos su navedene u tablici 1.
Tablica 1. Preporučeni minimalni unos proteina, energije i minerala u bolesnika s KBB i onih liječenih dijalizom.
| KBB predzavršni stadij | KBB završni stadij (HD) | KBB završni stadij (PD) |
Proteini | 0,6 – 0,8 g/kg/dan | >1,2 g/kg/dan | >1,2-1,3 g/kg/dan Peritonitis: 1,5 g/kg |
Energija | 30 – 35* kcal/kg/dan | 30 – 35* kcal/kg/dan | 30 – 35* kcal/kg/dan, uključujući kcal iz dijalizata |
Natrij | 80 – 100 mmol/d ( | 80–100 mmol/d ( | 80–100mmol/d( |
Kalij | Obično nije problem | ||
Fosfor | 800 – 1000 mg uz sredstva za vezanje ako je povišen | 800 – 1000 mg uz sredstva za vezanje ako je povišen | 800 – 1000 mg uz sredstva za vezanje ako je povišen |
*Temelji se na razini tjelesne aktivnosti. U starijih i mlađih odraslih s ograničenom pokretljivošću preporučeni unos energije je 30 kcal/kg/dan.
HD-hemodijaliza
PD-peritonejska dijaliza
Smanjeni unos soli osnova je liječenja arterijske hipertenzije koja je česti pratilac (a nekad i osnovni uzrok) bubrežne bolesti i napredovanja KBB-a. Preporučeni dnevni unos natrija je 2 grama, što odgovora otprilike jednoj kafenoj žličici soli (2,3 gr). Treba imati na umu da tvorničke prerađevine (suhomesnati proizvodi, konzervirana hrana) sadrže veliku količinu soli. U bolesnika liječenih dijalizom neprimjerenim unosom soli pojača se i osjećaj žeđi te potreba za tekućinom. Pretjerano nakupljanje tekućine dodatni je čimbenik nepovoljnih srčano-žilnih događaja, a osim toga smanjuje i učinkovitost dijalize. Unos tekućine treba prilagoditi gubitcima – bubregom, a također i crijevom, te putem kože i disanja (pri sobnoj temperaturi oko 500 ml). Uputno je da kod bolesnika koji se liječe HD-om donos na tjelesnoj težini između dva tretmana ne bude veći od 2-3 kg. Bolesnici liječeni PD-om obično imaju manja ograničenja; ipak se preporuča da dnevne ultrafiltracije ne budu veće od 1500 ml.
Energetske potrebe bolesnika s KBB odgovaraju onima zdravog čovjeka, i smanjene su u starijih bolesnika te mlađih odraslih s ograničenom fizičkom aktivnošću.
Ograničenje proteinskog unosa u predzavršnim stadijima KKB usporava napredovanje bubrežne bolesti, ali isto tako nosi rizik PEP-a. Bolesnici liječeni dijalizom zahtijevaju veći proteinski unos, čime se povećava i unos fosfora, koji je poznati uremijski toksin. Preporuka je da minimalno 50% konzumiranih proteina budu životinjskog podrijetla (meso, riba). Problem povećanog unosa fosfora moguće je dijelom smanjiti primjenom preparata koji vežu fosfor u crijevu sprečavajući njegovu resorpciju, odnosno isporukom primjerene doze dijalize. Gubitak proteina postupcima peritonejske dijalize, poglavito tijekom upale potrbušnice razlogom su potrebe pojačanog proteinskog unosa u ovih bolesnika.
Unos kalija (okvirno ga u najvećim količinama ima u voću i povrću) treba prilagoditi stupnju KBB te kontrolnim vrijednostima u krvi; pretjerano niske te visoke razine ovog elektrolita u krvi mogu dovesti do poremećaja rada mišića i srca te rezultirati i smrtnim ishodom. Problem nakupljanja kalija u organizmu nastupa obično u završnom stadiju KBB kada se smanji dnevna količina izlučene mokraće. Potrebno je znati da se sadržaj kalija u namirnicama ne uništava postupcima prerade. Kalij je, međutim, topiv u vodi; natapanjem namirnica u hladnoj vodi tijekom noći te potom cijeđenjem moguće je smanjiti količinu kalija za 1/3.
Unos kalcija treba prilagoditi stupnju KBB i mjerenoj razini u krvi. U predzavršnom stadiju KBB vrijednosti kalcija su obično snižene; ukoliko je razina značajno smanjena može dovesti do trnaca i grčeva mišića te biti uzrokom sklonosti krvarenju. Kalcij se, ukoliko je potrebno, nadoknađuje lijekovima (kalcijski vezači fosfora i vitamin D), jer je hrana bogata kalcijem (mliječni proizvodi) istodobno bogata i fosforom, te postoji opasnost taloženja spojeva ovih minerala u mekim tkivima. U bolesnika liječenih dijalizom problem povišenih razina kalcija može se dijelom ispraviti primjenom nekalcijskih vezača fosfora te uporabom dijaliznih otopina sa nižom koncentracijom kalcija. Sveukupni dnevni unos kalcija ne bi trebao biti veći od 2000 mg (uključujući i kalcijske vezače fosfata).
Bolesnicima s KBB koji se liječe dijalizom potrebno je nadoknađivati vitamine topive u vodi, i to vitamin B6 10 mg dnevno, vitamin C 90 mg dnevno te folnu kiselinu u dozi od 1 mg na dan. Vitamin D i B12 se nadoknađuje shodno preporuci liječnika, a vitamine topive u mastima (A,E,K) nije potrebno rutinski nadoknađivati. U pojedinim slučajevima potrebna je periodična nadoknada cinka, selena i vitamina E kod dijaliziranih bolesnika, što je u domeni procjene liječnika.
Liječenje anemije primjenom preparata željeza i eritropoetina, ispravak acidoze primjenom preparata sode bikarbone i prilagođena tjelesna aktivnost dodatni su postupci koji imaju povoljni učinak na sprečavanje i smanjivanje PEP i poboljšavanje općeg statusa i kvalitete života bolesnika s KBB.
Kod svih bolesnika s KBB potrebno je provoditi periodičnu procjenu statusa uhranjenosti, provođenjem intervjua o prehrambenim navikama, unosu tekućine, promjenama apetita, tjelesne težine, antropometrijskim mjerenjima i određivanjem biokemijskih pokazatelja uhranjenosti/pothranjenosti (kreatinin, albumin, lipidogram, fosfat) , te shodno potrebi uključiti nutritivnu potporu gotovim prehrambenim nadomjescima, prilagođenima stupnju KBB. Primjer takvih pripravaka su NEPRO LP, Fresubin Renal za predijalizne bolesnike s KBB, odnosno NEPRO HP, Renilon 7,5 za dijalizirane bolesnike. Ovi se pripravci uzimaju između redovitih obroka, a kod bolesnika na dijalizi i tijekom postupka dijalize.
23.12.2015
