Primjena psihofarmaka u osoba starije životne dobi, uključujući oboljele od demencije

Vrijeme čitanja članka: 5 minute

Povećanje udjela osoba starije životne dobi u društvu glavni je razlog za potrebom razumijevanja primjene lijekova u starijih osoba, uključujući psihofarmake – lijekove s djelovanjem na središnji živčani sustav.

OPĆA NAČELA PRIMJENE LIJEKOVA U OSOBA STARIJE ŽIVOTNE DOBI

S obzirom na trend porasta udjela osoba oboljelih od demencije među osobama starije životne dobi, razumijevanje primjene lijekova u osoba s demencijom postaje sve značajnije. Pod demencijom podrazumijevamo skupinu simptoma koji se odnose na oštećeno intelektualno funkcioniranje i posljedično oštećeno funkcioniranje u relacijama svakodnevnog življenja (najčešće uključuje: oštećenje pamćenja, poteškoće u rješavanju problema, oštećenje kontrole emocija, promjene osobnosti, ponašajne promjene poput agitacije te eventualno pridružene deluzije (neutemeljena uvjerenja koja nemaju podlogu u realitetu) i/ili halucinacije)¹.

Pet je jednostavnih, osnovnih načela za primjenu psihofarmaka u osoba starije životne dobi:

uvijek započeti (kod uvođenja izabranog lijeka) s najnižom očekivanomterapijskom dozom [terapijske doze (pojedinog lijeka) u starijih osoba su značajno niže od terapijskih doza (istog lijeka) u osoba srednje životne dobi],
postepeno povisivati dozu izabranog lijeka (sukladno kliničkim poboljšanjima) do najniže učinkovite doze [znači: osobu starije životne dobi treba liječiti najnižom dozom na koju je polučen dobar terapijski odgovor],
izbjegavati lijekove koji imaju rizik moguće sedacije (povećan rizik pada!),
kad god je to moguće – izbjegavati kombinacije lijekova i
djelovanje lijeka i moguće nuspojave pratiti redovito i učestalo [češće nego u osoba srednje životne dobi]².

Prva se dva načela mogu jednostavno sažeti u slijedeći kratki naputak (vezano uz primjenu izabranog psihofarmaka) na engleskom jeziku: “START LOW AND GO SLOW”.

LIJEČENJE ANKSIOZNIH SIMPTOMA (KOD OSOBA STARIJE ŽIVOTNE DOBI, UKLJUČUJUĆI OSOBE S DEMENCIJOM)

Povremena, periodična pojavnost anksioznih simptoma česta je pojava u osoba starije životne dobi, uključujući oboljele od demencije. Benzodiazepini su općenito najčešće propisivani psihofarmaci osobama starije životne dobi u ordinaciji obiteljskog liječnika³. Ukoliko se benzodiazepini propisuju starijim osobama, preporuka je da se propisuju periodično i povremeno. Među brojnim lijekovima u navedenoj skupini, u osoba starije životne dobi prednost treba dati benzodiazepinima s kraćim poluživotom [kao što su: oksazepam ili lorazepam] u odnosu na benzodiazepine sa srednjim, a osobito u odnosu na benzodiazepine s dugim poluživotom koji se mogu akumulirati [poput primjerice diazepama]. Kod primjene benzodiazepina nužan je oprez (!) – u smislu izbjegavanja dugotrajne primjene zbog mogućih rizika poput: poremećaja motorike, rizika pada, amnestičkog sindroma ili mogućnosti zlouporabe.

Kada su anksiozni simptomi udruženi s depresivnim simptomima (vidjeti niže pod: Liječenje depresivnih poremećaja), adekvatno kupiranje obiju skupina simptoma postiže se primjenom odgovarajućeg antidepresiva uz eventualnu (kratkotrajnu i povremenu) istovremenu primjenu benzodiazepina.

LIJEČENJE DEPRESIVNIH POREMEĆAJA U OSOBA STARIJE ŽIVOTNE DOBI [uključuje: OSOBE STARIJE ŽIVOTNE DOBI S PONAVLJAJUĆOM DEPRESIJOM, OSOBE S ORGANSKOM DEPRESIJOM te OSOBE S DEMENCIJOM (uključujući najčešću, Alzheimerovu) KOJE IMAJU I DEPRESIVNE SIMPTOME]

Kod osoba starije životne dobi s ponavljajućim depresivnim poremećajem, radi se o osobama kod kojih se bolest po prvi puta javila najčešće u mladalačkoj dobi, koje se godinama (pa i desetljećima!) liječe, te kod kojih s obzirom na stariju životnu dob treba voditi računa o određenim specifičnim čimbenicima. Neki od najvažnijih su: promjene dinamike i kinetike lijeka vezane uz treću životnu dob, dosadašnji tijek i uspješnost liječenja, eventualna istovremena pojavnost drugih (naročito tjelesnih ali i psihičkih) stanja i bolesti, kao i drugi bitni čimbenici.

Kod osoba s organskim depresivnim poremećajem radi se o situaciji javljanja depresivnih simptoma/depresivne epizode s početkom tek u starijoj životnoj dobi.

Osobe s demencijom (uključujući Alzheimerovu bolest) često znaju manifestirati depresivne simptome.

Među brojnim antidepresivima, u osoba starije životne dobi, najčešće se primjenjuju: SIPPS-i (selektivni inhibitori ponovne pohrane sertonina) i tianeptin⁴. Prednosti uzimanja SIPPS-a su: jednostavnost uzimanja (uzimanje u jednoj dozi), povoljniji profil nuspojava u odnosu na starije antidepresive i sigurnost u slučaju predoziranja. Kod primjene SIPPS-a vrijede osnovna načela: primijeniti niže početne doze, polagano titrirati dozu lijeka te liječenje provoditi najnižom djelotvornom dozom. Među najčešće propisivanim SIPPS-ima izdvajamo: escitalopram⁵ (max. doza u starijih osoba=10 mg), citalopram (max. doza=20 mg), sertralin (početna doza=25 mg, optimalna doza=50 mg), fluvoksamin te paroksetin (ako se propisuje osobama starije životne dobi, potreban je nadzor zbog mogućnosti interakcije s drugim lijekovima). U slučaju izbora tianeptina, dozu treba načelno smanjiti (2×12,5 mg kod starijih osoba, umjesto uobičajeno propisivanih 3×12,5 mg kod osoba srednje životne dobi).

Starije antidepresive (poput tricikličkih i tetracikličkih) načelno ne bi trebalo propisivati osobama starije životne dobi zbog rizika nuspojava.

LIJEČENJE ANTIDEMENTIVIMA U OSOBA STARIJE ŽIVOTNE DOBI S DEMENCIJOM

U osoba starije životne dobi s dijagnosticiranom demencijom kod Alzhemierove bolesti, osnovu liječenja (liječenje kognitivnih poremećaja i poremećaja ponašanja), predstavljaju antidementivi. U hrvatskoj psihijatrijskoj praksi, primijenjuju se dvije skupine antidementiva: inhibitori acetilkolinesteraze: donepezil i antagonist NMDA receptora, memantin⁶.

LIJEČENJE PSIHOTIČNIH EPIZODA / PSIHOTIČNIH SIMPTOMA PRIDRUŽENIH DEMENCIJI

Pojavnost psihotičnih simptoma u bolesnika s Alzheimerovom bolešću i drugim demencijama je relativno visoka te se kreće između 30-40 % (manifestirano deluzijama i/ili halucinacijama). Lijekovi iz skupine atipičnih antipsihotika češće se primjenjuju u navedenoj indikaciji, ponajprije zbog povoljnijeg profila nuspojava, u odnosu na starije – tipične antipsihotike. Atipični antipsihotici, općenito, dobro kupiraju psihotične simptome, nemir i agitaciju u sklopu psihotičnih epizoda osoba starije životne dobi, ali u slučaju njihove primjene treba voditi računa o potencijalnim rizicima⁷.

Među atipičnim antipsihoticima, često je primjenjivan risperidon (početna doza u starijih osoba=0.5-1 mg, max. doza=2 mg). Primijenjuju se i kvetiapin (početna doza=12.5 mg, max. doza=200 mg), olanzapin⁸ (početna doza=2.5 mg, max. doza=10 mg) , aripiprazol⁹ (početna doza=5-10 mg, max. doza=15-20 mg) i klozapin (početna doza=12.5 mg, max. doza=100 mg) . Kod primjene atipičnih antipsihotika u osoba starije životne dobi treba voditi računa o svim mogućim rizicima, s posebnim naglaskom na rizik cerebrovaskularnih nuspojava.

Tipični antipsihotici, ukoliko se primijenjuju, zahtjevaju češći nadzor i praćenje nuspojava [s posebnim osvrtom na moguće ekstrapiramidne nuspojave (poput ukočenosti kod hoda, kočenja čeljusti, otežanog gutanja), akatiziju (subjektivan osjećaj nemira – osobito u nogama, uz potrebu da se ustaje i/ili hoda), moguću pojavnost konstipacije i/ili retencije urina te otežano kognitivno funkcioniranje).

LIJEČENJE NESANICE

Nesanica se (bilo kao izolirani simptom, bilo kao sastavnica određenog psihijatrijskog poremećaja) često javlja u osoba starije životne dobi. Za liječenje nesanice kao izoliranog simptoma, primijenjuju se lijekovi skupnog naziva: hipnotici. U osoba starije životne dobi načelno se primijenjuju polovične doze od onih doza koje uobičajeno primijenjujemo u osoba srednje životne dobi. Hipnotici se primijenjuju za kratkotrajno liječenje prolazne nesanice dok bi kod dugotrajne primjene postojali slijedeći rizici: moguća ovisnost, smanjenje djelovanja i „rebound“ nesanica kod ukidanja hipnotika. Među najčešće propisivanima izdvajamo dva hipnotika: nitrazepam (5 mg) i zolpidem (5-10 mg), iako se primijenjuju i zaleplon, flurazepam¹⁰ te (ponekad) niske doze sedativnih antipsihotika.

Zaključno se može konstatirati da propisivanje psihofarmaka osobama starije životne dobi iziskuje veliko znanje i značajno umijeće iskusnog kliničara koji će, vodeći računa o svim bitnim čimbenicima koji utječu na ishod terapijskog odgovora, donijeti najbolju terapijsku odluku za svakog pojedinog bolesnika.

Literatura

Barkhof F, Fox NC, Bastos_leite AJ, Sheltens P. Neuroimaging in dementia. Berlin: Springer; 2011.
The Bethlem and Maudsley NHS Trust 2001 Prescribing Guidelines. 6th edition. Martin Dunitz, 2001.
World Health Organization. Division of mental health and prevention of substance abuse. Psychiatry of the elderly. A consensus statement. Geneva, 1996.
Jeon HJ, Woo JM, Lee SH, Kim EJ, Chung S, Fava M, et al. Improvement in subjective andobjective neurocognitive functions in patients with major depressive disorder: a 12-week, multicenter, randomized trial of tianeptine versus escitalopram, the CAMPION study. J Clin Psychopharmacol 2014;34:218-25.
Thase ME, Larsen KG, Reines E, Kennedy SH. The cardiovascular safety profile of escitalopram. Eur Neuropsychopharmacol 2013;23:1391-400.
Mimica N, Presecki P. Current treatment options for people with Alzhemier’s disease in Croatia. Chem Biol Interact 2010;187:409-10.
Gareri P, De Fazio P, Manfredi VG, De Sarro G. Use and safety of antipsychotics in behavioral disorders in elderly people with dementia. J Clin Psychopharmacol 2014;34:109-23.
Chiabrando G, Bianchi S, Poluzzi E, Montanaro N, Scanavacca P. Profile of atypical-antipsychotics use in patients affected by dementia in th University Hospital of Ferrara. Eur J Pharmacol 2010;66:661-9.
De Deyn PP, Drenth AF, Kremer BP, Oude Voshaar RC, Van Dam D. Aripiprazole in the treatment of Alzheimer’s disease. Expert Opin Pharmacother 2013;14:459-74.
Montgomery P, Lilly J. Insomnia in the elderly. Clin Evid (Online) 2007 Oct 1;2007. Pii:2302.

23.12.2015