S prof. dr. sc. Mirkom Koršićem, FRCP, pročelnikom Zavoda za endokrinologiju interne klinike KBC-a Zagreb razgovarali smo o bolesti o kojoj se sve više priča – osteoporozi.
Čini se da se bolest osteoporoza posljednjih godina češće spominje u javnosti nego prije. Postoji li za to neki objektivan razlog? U kojoj je mjeri ta bolest javnozdravstveni problem?
Kad sam bio student jedva da se znalo da postoji osteoporoza. Međutim, opažalo se da kod žena koje su ostale bez oba jajnika dolazi do prijeloma kostiju. Tome se tada nije pridavala neka posebna važnost makar se to povezivalo s nedostatkom estrogena. Nakon toga, negdje 70-tih godina prošlog stoljeća, dolazi era denzitometrije i tom se pretragom uspostavljaju standardi za koštanu gustoću. Usporedno s tim sve više se pozornost javnosti usmjeravala pitanjima gubitka koštane mase. Paralelno počinje i zanimanje za primjenu kalcija, D-vitamina i estrogenih hormona kao važnih činitelja prevencije gubitka koštane mase. Kasnije dijagnostika napreduje kroz primjenu biokemijskih analiza i napretkom slikovnih tehnika (CT i MR), tako da bolest postaje sve prepoznatljivija, a Svjetska zdravstvena organizacija postavlja dijagnostičke kriterije za osteoporozu
Osteoporoza je veliki javnozdravstveni problem. Očekuje se da će taj problem biti jako izražen za dvadesetak godina u zemljama Azije i Afrike jer tamo populacija stari, a poznato je da je osteoporoza bolest starije populacije. I u Hrvatskoj imamo oko 125.000 postmenopazualnih žena s osteoporozom, a oko 200.000 s osteopenijom (smanjenom koštanom gustoćom, ali ne do razine potrebne za dijagnozu osteoporoze). Za očekivati je da će svaka druga do treća žena u dobi od 50. godine života pa nadalje doživjeti jedan od tipičnih osteoporotičnih prijeloma kostiju (podlaktica, kralježnica, vrat bedrene kosti). Osteoporotični prijelom nastaje kod male traume, običnog pada iz stojeće ili sjedeće visine, a ne kod jake traume, primjerice prometne nesreće. Takve osobe s prijelomom, posebno one s prijelomom vrata bedrene kosti, ovisne su o tuđoj pomoći, stacionarnoj ustanovi itd.
Koja su osnovna obilježja osteoporoze i zbog čega se javlja?
Po definiciji osteoporoza je bolest kod koje je koštana masa smanjena više od 2,5 standardne devijacije vršne koštane mase za tu populaciju. To je bolest kod koje je poremećena mikroarhitektura kosti, pa to ima za posljedicu pojačanu lomljivost kosti. Iz definicije je vidljivo da za dijagnozu osteoporoze nije potreban prijelom. Prijelom treba smatrati komplikacijom osteoporoze. Nama je cilj u liječenju spriječiti pojavu prijeloma. Osteoporoza je posljedica mnogih etioloških čimbenika. Spomenuli smo estrogen kao važan čimbenik koji prevenira osteoporozu u postmenopauzi. Međutim, estrogen je važan u fazi razvoja djevojke jer se pod njegovim utjecajem povećava vršna koštana masa i zato je od kritične važnosti da u fazi adolescencije djevojka ima normalnu funkciju jajnika. U to doba života (razvoja skeleta) sami estrogeni neće biti dovoljni za adekvatni razvoj skeleta, potrebna je i adekvatna prehrana (kalcij i D-vitamin), koja pridonosi stvaranju vršne koštane mase. Naravno, vršna koštana masa determinirana je genetskim potencijalom – genima roditelja – koji se ne može povećati, ali se može jako smanjiti nedostatkom tjelesne aktivnosti odnosno nezdravim načinom života (prehrana, alkohol, pušenje).
Koliko su ozbiljne posljedice i komplikacije te bolesti?
Najozbiljnija posljedica osteoporoze jest prijelom vrata bedrene kosti koji se obično događa nakon 70. godine života. Broj prijeloma eksponencijalno raste kasnije u životu, a karakterizirani su visokim morbiditetom i mortalitetom. Ukratko, 20 posto bolesnika umire unutar šest mjeseci do jedne godine nakon prijeloma. Taj se postotak ne razlikuje, bez obzira na to je li riječ o nekoj gradskoj bolnici ili vrhunskoj ustanovi. Bolesnici koji prežive, u velikom postotku, do 50 posto, ovisni su o tuđoj pomoći.
Zanimljivo je opažanje da je i kod bolesnika s prijelomom kralježnice skraćen životni vijek u usporedbi s populacijom koja nije doživjela prijelom. To se pokušava tumačiti činjenicom da su bolesnici koji su doživjeli prijelom već i otprije bolesni odnosno imaju stanje koje pridonosi pojavi osteoporoze.
Jesu li kliničari zadovoljni učincima današnjih modernih lijekova? Možemo li i mi u Hrvatskoj pružiti suvremeno liječenje našim pacijentima?
Kliničari ne smiju i ne mogu još uvijek biti zadovoljni postignućima u liječenju osteoporoze. Danas su zlatni standard u liječenju osteoporoze bisfosfonati, koji su označili prekretnicu u liječenju osteoporoze. Ipak, ti lijekovi u prosjeku smanjuju broj osteoporotičnih prijeloma za 50 posto, što je s jedne strane veliki napredak u odnosu na ranije, ali s druge strane to znači da još uvijek 50 posto bolesnika doživi prijelom. Mi u Hrvatskoj imamo sreću da smo usporedno sa svjetskim spoznajama o dijagnostici i liječenju osteoporoze počeli s primjerenim liječenjem. Danas je već povijest primjena prvog bisfosfonata etidronata, a s alendronatom imamo iskustvo skoro jedno desetljeće. Novi bisfosfonati su također u kliničkoj primjeni (risedronat i bandronat). Posljednjih godina bitna je promjena u liječenju olakšavanje uzimanja lijeka, pa postoje pripravci koji se uzimaju jednom tjedno ili čak jednom mjesečno. Postoje i parenteralni pripravci primjene bisfosfonata. Važno je naglasiti da, iako su bisfosfonati zlatni standard u liječenju, oni svojim mehanizmom djelovanja mogu postići tek manje povećanje gustoće kosti. Veliki napredak u liječenju jest otkriće i primjena teriparatida (dijela molekule parathormona) koji značajno poboljšava koštanu gustoću i poboljšava geometriju kosti. Riječ je o osteoanaboličkom lijeku koji stimulira stvaranje nove kosti. Teriparatid je lijek koji je odobren i u našoj zemlji za slučajeve teške osteoporoze (s više prijeloma).
Dakle, ne možemo se požaliti na izbor lijekova, to više što još imamo i estrogene, doduše u nešto suženim indikacijama nego ranije. Imamo i raloksifen, lijek koji spada u grupu sermova, a koji uz korisno djelovanje na kost ima i protektivno djelovanje na pojavu estrogenski ovisnih tumora dojke. Moja poruka domaćim farmaceutskim proizvođačima slična je kao i poruka mojih kolega u svijetu, a to je: približiti dostupnost lijeka našem bolesniku generikom.
Premda se u javnosti to manje zna, od osteoporoze mogu oboljeti i mlađe žene i muškarci?
Naravno da mogu. I mlade žene mogu biti bez estrogena (amenoreja i slično), što je pogubno za kost. Mlade djevojke boluju od anoreksije, a osteoporoza je tipična komplikacija te bolesti. Smatra se da je osteoporotičnih muškaraca otprilike jedna petina broja osteoporotičnih žena. To nije zato što muškarci ne mogu oboljeti od osteoporoze, nego je jednostavna činjenica da muškarci žive kraće od žena i nemaju kada dobiti osteoporozu.
Osteoporoza kod muškaraca također je moguća posljedica nedostatka muških spolnih hormona testosterona, ali, što je zanimljivo, i estrogena. Poznato je, naime, da se testosteron u kostima pretvara u estradiol, a on ima pozitivno djelovanje na kost. Naravno da muškarci, isto kao i žene, mogu oboljeti od sekundarnih uzroka osteoporoze (razne hormonalne bolesti, malapsorpcija, krvne bolesti itd.).
I za kraj, što savjetujete za prevenciju osteoporoze?
Prvo, potrebno je raditi na zdravlju svog skeleta od prvog dana života. Zdravi način života, dosta tjelesne aktivnosti, dovoljan i pravilan unos u organizam minerala, kalcija, vitamina D i slično preduvjeti su normalnog rasta i razvoja. Pod time se misli na normalne hormonske funkcije organizma (adekvatna koncentracija spolnih hormona u pravo vrijeme) za postizanje vršne koštane mase. Kasnije u životu treba paziti na zdravlje kostiju i pokušati što dulje održati hormonske funkcije i, jasno, ne pušiti. Žene koje puše ulaze u menopauzu dvije do tri godine ranije nego što je genetski determinirano vrijeme menopauze. U menopauzi je potrebno povećati unos kalcija u organizam na ukupno 1000 do 1500 miligrama elementarnoga kalcija. Uz to, naše je opažanje da je koncentracija vitamina D, koji je osobito važan za zdravlje kostiju, vrlo niska u našoj populaciji, pa se preporučuje povećati unos vitamina D hranom odnosno sunčanjem.
23.12.2015
