-765x450.png.webp)
“Doktore vrti mi se” prve su riječi u kontaktu pacijenta koji ima vrtoglavicu i koji se obraća liječniku. Vrtoglavicu na neki način moramo definirati.
Vrtoglavica je iluzija okretanja tijela ili iluzija okretanja okoline. Očituje se kao prolazni subjektivni osjećaj poremećaja prostornog odnosa okoline i vlastitog tijela. Puno je načina na koji pacijenti opisuju to svoje subjektivno osjećanje: (“doktore vrti mi se soba”, “bježi mi tlo pod nogama”, ili “propada mi krevet dok ležim”, nestabilan sam, zanosi me u hodu, moram se pridržavati dok hodam” i slično.) Jaka vegetativna simptomatologija kao mučnina, povraćanje, znojenje, palpitacije čest je pratilac vrtoglavica i u pacijenta stvara osjećaj straha i panike.
Prije nego što počnemo objašnjavati što je to vrtoglavica i zašto nastaje važno je znati i razlikovati radi li se uopće o vrtoglavici ili nekom drugom poremećaju koji se često interpretira kao vrtoglavica. Velik broj pacijenata bude upućen u neurološku ambulantu pod dijagnozom vrtoglavice, a u stvari je riječ o stanjima kao što su poremećaj ravnoteže, predkolapsna stanja,omaglice, nesvjestice, fobije i slično. Vrtoglavicu treba razlikovati od tih stanja. (Pacijente često prilikom uzimanja anamneze pitamo da li se vrti prostor oko njih ili su sami nestabilni.).
U normalnim okolnostima nemamo svjesnog osjećaja ravnoteže jer se ona regulira refleksno. Vrtoglavica se najčešće očituje osjećajem rotacije vlastitog tijela (subjektivni vertigo) ili rotacijom okoline (objektivni vertigo) oko vlastoitig tijela. Vrtoglavicu prati veća ili manja nesigurnost u hodu i stajanju (ataksija). U jakoj vrtoglavici bolesnik se mora pridržavati da ne padne, a nerijetko i padne na tlo. Između ataka vrtoglavice bolesnik može imati dugotrajan osjećaj nesigurnosti kao da će pasti.
Najvažnije pitanje za pacijenta, a i za samog liječnika je dali se radi o vrtoglavici centralnog ili perifernog porijekla. O tome uveliko ovisi pristup pacijentu i njegova daljnja prognoza i liječenje. Periferno porijeklo vrtoglavica podrazumijeva bolesti unutarnjeg uha i centra za ravnotežu dok centralno porijeklo vrtoglavica podrazumijeva bolesti mozga.
Prije opisa koji će nam pomoći da razlikujemo periferne i vrtoglavice centralnog porijekla valja objasniti što je to nistagmus. Nistgmusom označavamo ritmičke trzaje očnih jabučica. Može biti horizontalan, vertikalan, rotatoran ili miješani. Često ga primjećujemo već pri pogledu prema naprijed, ali najčešće je horizontalan pri pogledu u jednom pravcu ili vertikalan. U većine zdravih osoba nistagmus se javlja u krajnjem lateralnom položaju bulbusa.
Takav nistagmus nazivamo fiziološkim nistagmusom u terminalnom položaju bulbusa. Obično je male amplitude sa brzom komponentom u smjeru pogleda i gubi se pomicanjem očnih jabučica prema medijalnoj liniji. Kao sto razlikujemo periferne i centralne vrtoglavice, tako i nistagmus dijelimo na periferni i centralni, odnosno on nam je jedan od pokazatelja o kojoj bi vrsti vrtoglavice moglo biti riječ.
Periferni nistagmus nastaje disfukcijom ili oštećenjem labirinta u unutarnjem uhu ili vestibularnog živca (pacijenti to nazivaju centar ravnoteže u uhu.). On je jednosmjeran, horozontalno-rotatoran u pravilu usmjeren suprotno od oštećenog labirinta. Centralni nistagmus nastaje oštećenjem moždanog debla ili malog mozga. On može biti vertikalan, horizontala ili bidirekcijski (u oba smjera).
Primjećujete da vrlo male razlike u karakteru nistagmusa govore u prilog jednog ozbiljnog centralnog i po život opasnog oštećenja mozga kao što je riječ kod centralnog nistagmusa ili relativno benignog oštećenja labirinta sa doduše izrazitom vegetativnom simptomatologijom kod perifernog nistagmusa. Periferne vrtoglavice karakterizira jak rotacijski vertigo, izraženi su vegetativni simptomi (mučnina, povraćanje, blijedilo), neravnoteža, jednosmjerni nistagmus i čest gubitak sluha. U perifernoj vrtoglavici valja razlikovati nekoliko entiteta od kojih je najzastupljeniji benigni paroksizmalni pozicijski vertigo (BPPV).
BPPV je najčešći oblik perifernog vertiga od kojeg tijekom života oboli 1 od 10 osoba. Dakle riječ je o jako čestom obliku vrtoglavice sa kojim je opća populacija slabo upoznata, a jaka vegetativna simptomatologija i izražen vertigo ulijevaju zabrinutost i strah u kosti pacijentima.
BPPV se javlja prilikom promjene položaja glave: često prilikom okretanja u krevetu, pri ustajanju, lijeganju na krevet, saginjanjem ili ekstenzijom glave prilikom gledanja prema gore. Simptomi su karakterizirani jakim i naglim kratkotrajnim napadajima vrtoglavice između kojih perzistra nestabilnost.
Smatra se da ovaj oblik vrtoglavice nastaje zbog mehaničkog poremećaja u unutarnjem uhu koji je reverzibilan odnosno popravljiv. Ovaj oblik vertiga dokazuje se u ambulati manevrom koji se naziva Dix Hallpikeov test, a druga vrsta manevra koji se zove Epley-ev manevar se koristi u
terapijskom postupku.
U periferne vrtoglavice spada i vestibularni neuronitis koji je karakteriziran jakom vrtoglavicom praćenom mučninom i povraćanjem te horizontalnim nistagmusaom u smjeru suprotnom od zahvaćenog uha. Uzrok mu je nepoznat, ali mu najčešće prethodi virusna infekcija. Trauma glave u prometnim neugodama ili pri padu čest je uzrok BPPV-a. Posttraumatski vertigo najčešće nastaje kao posljedica oštećenja labirinta (komocija labirinta). Menierova bolest spada u periferne vrtoglavice. To je poremećaj unutarnjeg uha karakteriziran napadajima vrtoglavice, gubitkom sluha na tom uhu i tinitusom (šum u uhu). Liječenje se provodi diureticima ili u rezistentnim slučajevima i kiruruškim liječenjem.
Najčešći uzroci vrtoglavice centralnog porijekla leže u brojnim neurološkim bolestima: moždani udar, multipla skleroza, meningitis encefalitis, tumori mozga i dr. Vrtoglavice centralnog porijekla su praćene centralnim nistagmusom o čijim smo karakteristikama govorili ranije. Vrtoglavica u centralnim oštećenjima je često manje intenzivna i sa manje izraženom vegetativnom simptomatologijom, ali je dužeg trajanja. Kod tih vrtoglavica uz vertiginoznu simptomatologiju najčešće nalazimo i druge neurološke ispade koji zahvaćaju moždane živce ili je riječ o neurološkom deficitu na udovima.
Ispitavanje ravnoteže provodi sa sa nekoliko testova koji se primjenjuju u svakodnevnom radu. Romberegov znak-pokus stajanja: ispšitanik stoji uspravno sa priljubljenim stopalima sa otvorenim a potom i zatvorenim očima. Promatra se držanje tijela, pojave otklona i savijanja tijela. Pri tome se bolesnik može malo gurnuti. Pri oštećenju malog mozga bolesnik gubi ravnotežu i naginje u stranu oštećenja. Pojavu nestabilnosti nakon zatvaranja očiju nazivamo pozitivnim Rombergovim znakom. Tandem hod: bolesnik hoda ravnom linijom stavljajući nogu ispred noge dodirujući petom prste druge noge. Ispitanik bi trebao izvesti taj pokus bez gubitka ravnoteže.
Terapija vrtoglavica kod onih perifernog porijekla svodi se na davanje simptomatske terapije: antiemetika, sedativa, antivertiginoznih lijekova dok kod onih cenralnog porijekla liječimo osnovu bolest uz svu navedenu simptomatsku terapiju.
U zaključku možemo reći da svakoj vrtoglavici moramo pristupiti sa oprezom i da tek nakon iscrpne anamneze, kliničkog pregleda i neuroradiološke obrade možemo pretpostaviti dali je riječ o vrtoglavici perifernog ili centralnog porijekla što je naravno od presudnog značenja za pacijenta i za daljnje terapijsko postupanje sa njim. Jaka vegetativna simptomatologija kao mučnina, povraćanje, znojenje palpitacije čest je pratilac vrtoglavica i u pacijenta stvara osjećaj straha i panike. Postoje pacijenti kojima su vertiginozne tegobe svakodnevnica i oni kojima se vrtoglavice javljaju samo povremeno. U svakom od slučaja bitno je narušena kvaliteta života i mogućnost svakodnevnog funkcioniranja na poslu i u obitelju.
23.12.2015
