Bolesti ekstrapiramidnog motornog sustava kod čovjeka klinički se prezentiraju prvenstveno s poremećajima u sferi motorike i to kao abnormalnost pokreta i držanja te promjenama mišićnog tonusa….
Parkinsonov sindrom (PS) je najvažnija i najčešća bolest ekstrapiramidnog sustava.
Bolesti ekstrapiramidnog motornog sustava kod čovjeka klinički se prezentiraju prvenstveno s poremećajima u sferi motorike i to kao abnormalnost pokreta i držanja te promjenama mišićnog tonusa. U užem smislu taj se naziv prvenstveno odnosi na stanične strukture na bazi mozga nazvane „bazalni gangliji“ koje tvore jezgre: nucleus caudatus, putamen, globus palidus, suptalamička jezgra i supstancija nigra te njihove brojne silazne i uzlazne veze s moždanim deblom, talamusom i moždanom korom. U ekstrapiramidnom motornom sustavu transsinaptički prijenos informacija obavlja se specifičnim kemijskim medijatorima – neurotransmiterima (u podučju bazalnih ganglija identificirani su dopamin, noradrenalin, serotonin, acetilkolin, GABA, glutaminska kiselina i neki peptidi).
Parkinsonov sindrom predstavlja kronični progresivni poremećaj motorne funkcije koji je karakteriziran trijasom simptoma: općom hipokinezijom, rigorom mišića i tremorom u mirovanju; uz to je karakterističan i gubitak posturalnih refleksa. Sindrom je nazvan po Jamesu Parkinsonu engleskom liječniku koji je 1817.g. prvi opisao paralysis agitans, jednu od formi tog sindroma. Znaci bolesti su posljedica degeneracije ili disfunkcije neurona nigrostrijarnog sistema, farmakološke blokade ili gubitka strijarnih dopaminskih receptora. Bitan neuropatološki nalaz kod PS je degeneracija i nestanak ganglijskih stanica u pars compacti supstancije nigre uz reaktivnu gliozu i te su promjene primarni patogenetski faktor bolesti.
Etiološki u striktnom smislu danas razlikujemo tri glavne grupe: idiopatsku, postencefalitičku i neuroleptičku formu sindroma.
Uzrok idiopatske forme PS, paralysis agitans, odnosno Parkinsonove bolesti u užem smislu nije poznat. Degeneracija i nestanak stanica zahvaća pretežno centralno smještene grupe stanica u supstanciji nigri a pretpostavlja se da bi uzrok bolesti mogao biti neki toksični agens iz okoline superponiran na postepeno propadanje neurona supstancije nigre zbog starenja.
Za parkinsonizam poslije infektivnih bolesti ili postencefalitičku formu karakteristično je da degeneracija i nestanak neurona difuzno zahvaća čitavu supstanciju nigru. Javljao se masovno poslije pojave epidemije encephalitis lethargica Economo 1917-1928 g. Osim tremora, rigora i bradikinezije ova forma parkinsonizma ima i posebnosti u simptomatologiji a to su psihičke promjene i okulogirne krize.
Neuroleptička forma PS javlja se nakon primjene velikih doza fenotijazina, butirofenona, reserpina i drugih neuroleptika u toku liječenja psihijatrijskih bolesti. Osim navedene tri glavne etiološke grupe navode se i druge forme parkinsonizma. Aterosklerozni parkinsonizam je posljedica čestih cerebralnih infarkta koji pogađaju bazalne ganglije ili u slučaju proširene i difuzne vaskularne bolesti mozga, parkinsonizam izazvan toksinima (trovanje manganom, ugljičnim monoksidom), parkinsonizam poslije ponovljenih povreda glave (boks), parkinsonizam kao simptom drugih bolesti (parkinsonizam – plus sy).
Neurokemijska i neurofarmakološka istraživanja su pokazala da sve forme PS veže zajednički nazivnik a to je deficit dopamina u neostrijatumu. Stupanj deficita strijarnog dopamina paralelan je težini parkinsonizma. Neophodan je gubitak otprilike 80-85% nigralnih neurona i deficit barem 80% dopamina u strijatumu da bi se pojavili jasni klinički simptomi bolesti.
Kliničkom slikom u razvijenom stanju dominira karakterističan simptomatski trijas: hipokinezija, rigor i tremor u mirovanju. Dijagnoza se postavlja na osnovu dva od tri glavna znaka bolesti dok je još sigurniji znak nesimetrija sa većim poremećajem jedne strane tijela. Parkinsonova bolest (ili idiopatski parkinsonizam) počinje u srednjoj i starijoj životnoj dobi i pogađa 1-2% stanovništva starijeg od 65 godina.
Hipokinezija i akinezija su simptomi koji se očituju u području motorike prije svega kao usporenost svih voljnih kretnji. Poteškoće su osobito naglašene u početku pri inicijaciji pokreta, u hodu se to javlja nemogućnošću da se po želji neposredno krene pa nastaje tapkanje na mjestu a onda se kratkim koracima nastavlja spor i nesiguran hod; držanje je ukočeno i pognuto, fiziološke sukretnje rukama pri hodu su reducirane. Smanjena je i pokretnost mimične muskulature lica (hipomimija, „lice kao maska“) a govor je monoton i usporen. U težim slučajevima poremećeno je žvakanje i gutanje. Rigor mišića je drugi glavni simptom PS a sastoji se od pojačanog refleksnog otpora mišića na pasivno istezanje. Otpor je jednoličan u svim fazama pasivne kretnje i ima karakter „savijanja olovne cijevi“. Distribucija rigora podjednaka je na antagonističkim mišićima uz malu prevalenciju na fleksorima, zbog toga se u terminalnom stadiju bolesti javljaju posturalne deformacije i fiksacija trupa i udova u generaliziranoj fleksiji. Tremor je najčešće prvi simptom bolesti i može mjesecima i godinama prethoditi drugim simptomima. Karakterističan je tremor u mirovanju, najčešće je tremorom zahvaćena jedna ruka (tremor ima karakter „brojanja novca“ ) no može se proširiti na drugu ruku, noge, glavu, vrat. Depresija je također česta a polovina ovih bolesnika ima i znakove demencije.
Generalizirani oblik skraćuje život bolesnika. I pored dobrog reagiranja na liječenje, bolest ipak napreduje. Djelovanje lijekova se smanjuje, bolesnik postaje vezan za krevet i umire od interkurentnih bolesti.
Liječenje. U početnoj fazi bolesti prvi korak je neuroprotekcija. Selegilin, MAO-B inhibitor, može zaštititi dopaminergijske neurone i odložiti napredovanje bolesti no može se koristiti i u odmaklim slučajevima PB. U početku su dovoljni i antikolinergici kao najstariji antiparkinsonski lijekovi i oni se uglavnom daju bolesnicima ispod 60 godina sa dominantnim znakom tremora dok na druge simptome nemaju utjecaja.
Kada se pojave poremećaji motoričkih funkcija treba početi s agonistima dopamina i sa dodavanjem levodope, kada liječenje s agonistom ne daje dovoljnu kliničku kontrolu.
Osnova liječenja je povećanje dopamina u strijonigralnom sistemu. S obzirom da dopamin ne prolazi krvno-moždanu barijeru primjenjuje se njegov neposredni prekursor L-dopa. L-dopa kombinirana sa selektivnim inhibitorom periferne dopa dekarboksilaze (karbidopa ili benzerazid) lijek je izbora za primarni PS. U početku bolesti efekt liječenja na simptome je izvrstan no taj se povoljni terapijski efekt postepeno tijekom godina gubi jer levodopa ne zaustavlja razvoj patološkog procesa koji leži u osnovi bolesti. Uz to se javljaju neželjeni nusefekti terapije i komplikacije poznate kao „dugoročni levodopa sindrom“ a podrazumijevanju nastanak motornih komplikacija diskinezija i fluktuacije djelovanja.
Terapijske mogućnosti su poboljšane uvođenjem lijekova koji djeluju kao direktni agonisti dopaminskih receptora. Agonisti dopamina stimuliraju dopaminske receptore i primjenjuju se kao pomoćno sredstvo u slučaju uznapredovale faze bolesti kada zakaže terapija s levodopom i kada se počinju javljati poremećaji „levodopa sindroma“. Omogućavaju smanjenje doze levodope do 20% čime se smanjuje rizik od nuspojava. Moguće je individualno titrirati dozu kod svakog bolesnika, smatra se da imaju neuroprotektivna svojstva, dobro su podnošljivi lijekovi i ne ulaze u interakcije s drugim lijekovima koji se koriste u terapiji PB. Nadalje, visoko su učinkoviti kao monoterapija u ranoj fazi PB i odgađaju uvođenje levodope. U Hrvatskoj su dostupni ergotski dopaminski agonist bromkriptin te selektivniji ne-ergotski dopaminski agonisti pramipeksol i ropinirol (Belupov preparat Eminens).
23.12.2015
