Antifosfolipidni sindrom ( Hughesov sindrom ), još nazivan i „sindrom ljepljive krvi“ ili „sindrom fosfolipidnih protutijela“ prvi put je opisan 1983.g.od dr Graham Hughesa u časopisu.
Antifosfolipidni sindrom ( Hughesov sindrom ), još nazivan i „sindrom ljepljive krvi“ ili „sindrom fosfolipidnih protutijela“ prvi put je opisan 1983.g.od dr Graham Hughesa u časopisu British Medical Journal. Jedna je od samo dviju novih bolesti kraja 20.st., a druga je AIDS.
Bolest se očituje ponavljanom arterijskom i venskom trombozom, gubitkom trudnoće i/ili trombocitopenijom, uz prisutnost antifosfolipidnih protutijela u krvi. Dijeli se na primarni oblik – gdje ne postoji povezanost s nekom drugom bolešću; te sekundarni, koji je povezan sa sistemskim eritematoznim lupusom ( u preko polovine oboljelih prisutna antifosfolipidna antitijela ) ili nekim drugim reumatološkim ,tj.autoimunim poremećajem. Danas ta podjela služi isključivo u akademske svrhe.
Učestalost je teško ustvrditi, jer se specifična protutijela javljaju i u brojnim dr.bolestima( za vrijeme infekcije bakterijama, virusima – hepatitis, HIV; ili parazitima- malarija), kod uzimanja antibiotika, kokaina, hydralazina, procainamida i kinina, čak i u određenom postotku zdravih ljudi ( oko 2 %). Novije studije (2010.) povezuju i Epstein-Barr virus kao antigen. Češće se javlja kod žena, karakterističan je za mlađu populaciju, ali se javlja i kod djece (u literaturi podatak o djetetu starom 8 mjeseci), te starijih ljudi.
Novije studije pokazujui visku prevalenciju metaboličkog syndroma kod pacijenata s APS.
Patogeneza
Dolazi do promjena u homeostatskoj regulaciji zgrušavanja krvi, točan mehanizam nastanka tromboze još je uvijek neobjašnjen.Nekoliko teorija se temelji na aktivnosti antifosfolipidnih protutijela:
-
defekt u staničnoj apoptozi, pa dolazi do vezivanja proteina plazme na fosfolipide membrane i stvaranja fosfolipidno-proteinskog komplexa, koji onda postaje meta protutijela,
-
stvaranje antitijela usmjerenih protiv faktora koagulacije, uključujući protrombin, protein C, protein S te anexine, snižavanje razine anexina V je mogući mehanizam,
-
aktivacija trombocita te povećana adherenost samog endotela,
-
aktivacija endotela krvnih žila, pa je olakšano povezivanje trombocita i monocita,
-
reakcija antitijela na oksidirani LDL ( lipoprotein niske gustoće ), što predisponira razvoj ateroskleroze i infarkta miokarda,
-
antikardiolipinska antijela se povezuju sa sniženim razinama prostacyclina, koji sprečava skupljanje trombocita u nakupine.
Klinička slika
Tromboza
Nastup epizodan i nepredvidljiv, može u malim, srednjim ili velikim krvnim žilama. Lokacija može biti:
-
cerebralni vaskularni sustav,
-
koronarne arterije,
-
plućni vaskularni sustav,
-
arterije i vene extremiteta,
-
jetrene i bubrežne vene,
-
očne arterije i vene,
-
nadbubrežne žlijezde.
Venska tromboza se uglavnom očituje otokom nogu, pojavom ascitesa, tahipnejom, perifernim edemina ili abnormalnim nalazom fundoskopije kod pregleda očiju.
Arterijska tromboza se uglavnom očituje pojavom moždanog udara ili znakovima infarkta, uz čest nalaz gangrene donjih extremiteta.
Patologija trudnoće
Ponavljani spontani pobačaji u 2.ili 3. tromjesječju trudnoće često su prvi znak ovog sindroma. Isto tako se može pojaviti kao preuranjeni porod uz pojavu teške preeklampsije, eklampsije ili insuficijencije placente, ili i neobjašnjiva smrt ploda.
Poremećaj središnjeg živčanog sustava
Rezultat cerebrovaskularne tromboze se očituje kao tranzitorna ishemična ataka ( TIA ) ili razni oblici moždanog udara.Oko 50 % moždanih udara prije 50.godine života je uzrokovano s APS. No mogu se javiti i netrombotski neurološki simptomi kao što su : migrenozne glavobolje, osciloskopija, koreja, transverzni mijelitis, Guillain-Barreov sy,prolazna globalna amnezija, te u rijetkim slučajevima čak i demencija.
Druge manifestacije
Jedna od karakterističnih kožnih promjena je livido reticularis. To je angiopatija s pojavom mrežolikih ili prstenastih pjega, unutar kojih se vide lividna i blijeda područja kože. Na koži se mogu pojaviti i bolne purpure, ulcerozne promjene i razni oblici tromboflebitisa. Mogu se pojaviti i mitralna insuficijencija ( Libman-Sackov endokarditis ) i razni srčani šumovi.
Dijagnostika
Pretrage krvi uključuju:
-
VDRL/RPR (test na sifilis,koji može biti lažno pozitivan kod ovih bolesnika),
-
lupus antikoagulant,
-
produženi PTT,
-
kardiolipinska antitijela.
Ključ dijagnoze je u pozitivnom nalazu antifosfolipidnih antitijela (aPL) u krvi.Mora biti pozitivan bar jedan od sljedećih kriterija:
- prisutnost LAC (lupus antikoagulant) antitijela u plazmi u 2 različita navrata s razmakom od bar 12 tjedana
- prisutnost umjerenog ili velikog broja aCL (antikardiolipinskih) antitijela (IgG ili IgM) u serumu ili plazmi u 2 ili više navrata s razmakom od bar 12 tjedana.
- prisutnost umjerenog ili velikog broja anti-beta-2 glikoproteinskih antijela (IgG ili IgM) u 2 ili više navrata s razmakom od barem 12 tjedana.
Od laboratorijskih nalaza najčešći i gotovo specifičan nalaz je trombocitopenija, koja je uz LAC glavni pokazatelj visokog rizika za nastanak tromboze. Ali, ako broj trombocita padne na manje od 50 000 po mikrolitru, povećana je opasnost i od krvarenja.
Ako su prisutna IgM aCL antitijela, često je nuznalaz i hemolitička anemija.
Neki serološki testovi za sifilis mogu biti pozitivni kod određenih pacijenata, jer se aPL antitijela vežu za lipide u testu i daju lažno pozitivan rezultat, pa su specifični testovi za sifilis koji koriste rekombinantne antigene redovito negativni.
Za potvrdu trombotskog događaja koriste se CT i MRI, a doppler ultrazvuk za otkrivanje duboke venske tromboze. UZV srca važan je za otkrivanje zadebljanih srčanih zalistaka, otkrivanja vegetacija ili insuficijencije zalistaka.
Razlika od upalnih autoimunih bolesti je patohistološka analiza kože i drugih zahvaćenih tkiva, koja pokazuje trombozu bez perivaskularne upale ili leukocitoklastičnog vaskulitisa. Biopsija zahvaćenih bubrega pokazuje mikro trombe u glomerulima i malim žilama.
Kriterij za dijagnozu je jedna klinička manifestacija i jedan laboratorijski nalaz. Pozitivni serološki testovi se moraju ponoviti za 12 tjedana, da bi se mogla potvrditi dijagnoza
Terapija
Terapija se daje individualno za svakog pacijenta, ovisno o kliničkom stanju i povijesti bolesti. Asimptomatskim pacijentima s pozitivnim krvnim nalazima se ne daje nikakva posebna terapija.
Kod tromboze treba provesti kompletno antikoagulacijsko liječenje intravenoznom ili subkutanom primjenom heparina, a dalje se nastavlja s varfarinom. INR bi se trebao kretati između 2,0-3,0 za vensku i 3,0 za arterijsku trombozu. Kod teških slučajeva može se pokušati s kombinacijom varfarina i acetilsalicilne kiseline, terapija je često doživotna.
Kod žena s APS u generativnoj dobi, u prenatanoj i postpartalnoj skrbi preporuča se profilaksa ako nisu imale trobozu u anamnezi, a kompletno antikoagulacijsko liječenje, ako su imale trombotske incidente. Ako su ranije izgubile trudnoću, trebale bi profilaktički primati niskomolekularni heparin i acetilsalicilnu kiselinu u niskoj dozi (Andol). Terapija se prekida u doba poroda i nastavlja još barem 6-12 tj. nakon poroda. Ponekad je potrebna plazmafereza. Varfarin je u trudnoći kontraindiciran zbog teratogenosti, ali se može uzimati tijekom dojenja, jer ne prelazi u majčino mlijeko.
Profilaksa
Eliminacija svih rizičnih faktora: pušenje, uzimanje oralnih kontraceptiva,hipertenzija ili hiperlipidemija. Acetilsalicilna kiselina se često koristi kao profilaksa, iako je učinkovitost još uvijek dvojbena. Kod alergičnih na acetilsalic.kis.može se davati klopidogrel. Kod HLP trebalo bi koristiti statine.
Faktori rizika su:
-
lupus, Sjogrenov sy, ili neke druge autoimune bolesti,
-
hepatitis C,sifilis, Citomegalovirus (CMV), parvovirus B 19,
-
lijekovi kao što su hidralazin i neki antiepileptici,
-
genetika,
-
ženski spol.
Prognoza
Uz pravilno liječenje i promjenu životnog stila, većina pacijenata s primarnim APS živi normalno. Kod određenog broja, unatoč terapiji, se nastave javljati trombotske epizode, takve osobe često umiru u mlađoj životnoj dobi.
Kod sekundarnog oblika sindroma prognoza je slična kao i kod primarnog, ali morbiditet i mortalitet ovise i o autoimunoj bolesti koja je u podlozi.
Povišen krvni tlak ili nešto veći titar IgG aCL antitijela su rizičan faktor za 1.trombotsku epizodu kod asimptomatskih bolesnika s pozit.aPL antitijelima, te bi im trebalo davati primarnu antitrombotsku profilaksu. Žene s aPL antitijelima, koje su imale ponavljane pobačaje, mogle bi imati uredan tijek budućih trudnoća , uz th.acetilsalicilnom kiselinom i heparinom.
Katastrofalni antifosfolipidni sindrom
ASHERSONOV sindrom je posebno težak oblik ove bolesti, kod kojeg dolazi do 50 % smrtnosti. Kriteriji za dg. su:
-
vaskularna tromboza u 3 ili više organa ili tkiva,
-
dokaz tromboze malih krvnih žila u bar jednom organu ili tkivu,
-
razvoj svih manifestacija bolesti istodobno ili unutar tjedan dana,
-
laboratoriski dokaz aPL antitijela.
Bolest se klinički očituje višestrukim organskim zatajenjem i tkivnom nekrozom, te je zato najčešće potrebna amputacija extremiteta.
Glavnu ulogu u razvoju ovog oblika sindroma imaju citokini, koji aktivacijom dovode do „citokinske oluje“. Točan uzrok bolesti nije poznat, ali postoje neki okidači koji nerijetko blaži oblik bolesti transformiraju u katastrofalan – infekcija, trauma, lijekovi ili operativni zahvat.
Liječenje
Potrebno je intenzivno antikoagulacijsko liječenje, plazma fereza i kortikosteroidi, često bez velikog uspjeha. Korisni mogu biti intravenski imunoglobulin i ciklofosfamid, posebno ako je katastrofalni APS povezan sa sistemskim eritematoznim lupusom.
23.12.2015
