Infekcije donjeg dišnog sustava čine 20% unutar akutnih respiratornih infekcija te njihova incidencija raste s životnom dobi i najviše ih je iznad 65 godina. Značajnije su težine, sklone komplikacijama i većem riziku i potencijalnoj životnougroženošću za pacijenta…
Infekcije donjeg dišnog sustava čine 20% unutar akutnih respiratornih infekcija te njihova incidencija raste s životnom dobi i najviše ih je iznad 65 godina. Značajnije su težine, sklone komplikacijama i većem riziku i potencijalnoj životnougroženošću za pacijenta. Češće su uzrokovane patogenima koji zahtijevaju farmakološko-antimikrobno liječenje. Najznačajnije u kliničkoj praksi su pneumonije i akutne egzacerbacije KOPB-a (AEKOPB).
Etiološki i patogenetski pneumonije su heterogene , klinički mogu biti blage, teže, komplicirane pa i smrtonosne. Klinički ih dijelimo na izvanbolničke(domicilne) koje su stečene u općoj populaciji i bolničke( nozokomijalne) uzrokovane patogenima iz bolničke sredine i pojavljuju se najmanje 72h nakon prijema u bolnicu zbog druge bolesti. Zasebne skupine čine pneumonije uzrokovane tipičnim ili atipičnim uzročnicima, kao i pneumonije kod imunokompromitiranih bolesnika. Infektivni uzročnici pneumonija su bakterije, virusi, gljive i dr. Mikroaspiracija orofaringealnog sadržaja najčešći je mehanizam kojim uzročnici dospijevaju u donji dišni sustav. Uzročnika je preko stotinu, a dijelimo ih na G-, G+, anaerobne bakterije i druge mikroorganizme.
Izvanbolnička pneumonija je česta i potencijalno smrtonosna bolest. Većina ih se liječi ambulantno, empirijski. Najčešći tipični uzročnici IBP-a su Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inluenzae, Moraxella catharrhalis dok su kod pacijenata s komorbiditetima, lošijim soc. ekonomskim prilikama, lošim životnim navikama, životu u kolektivu i sl. češće infekcije uzrokovane G- bacilima (Klebsiella pneumoniae, Escherichia colli, Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia spp., Pseudomonas aeruginosa) ili zlatnim stafilokokom. Atipični uročnici( Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp.) uzrokuju 48% infekcija donjeg dišnog sustava i na to treba misliti pri empirijskom izboru terapije. Virusna influenca- pneumonija pojavljuje se sezonski sa visokim rizikom za nastanak sekundarnih bakterijskih pneumonija.
Dijagnoza IBP postavlja se pregledom, radiološkim i laboratorijskim nalazom. Klinički znakovi su vrućica, tahipnea, tahikardija,ausk. krepitacije, a najčešći simptomi kašalj, pleuralna bol, opći simptomi. Tipičnim pneumonijama se pripisuje nagao početak sa zimicom, tresavicom, boli, purulentnim iskašljavanjem, povišenjem laboratorijskih biljega akutne upale; karakterističnog su rtg nalaza, a atipičnim postupan razvoj, dominacija općih simptoma, suhi kašalj, male epidemiološke grupe, kao više članova obitelji te rtg infiltrat poput mliječnog stakla, netipične lokalizacije. U kliničkoj praksi su razlike sindroma atipičnih i tipičnih pneumonija sve manje pa je pitanje i njihove opstojnosti. Iz pregleda slijedi procjena težine pneumonije što određuje mjesto i način liječenja od ambulantnog do bolničkog, do JIL-a. Bodovni sustav za procjenu težine pneumonije tzv. CURB-65 sastoji se od 5 kriterija: konfuzija, povišena koncentracija ureje, tahipneja (frekvencija respiracije 30/min ili viša), hipotezija (sistolički tlak niži od 90 mmHg ili dijastolički 60 mmHg ili niži), dob od barem 65 godina. Ovaj bodovni sustav vrlo je jednostavan i koristan u procjeni težine pneumonije u svakodnevnoj praksi. Bolesnici sa zbrojem 0 ili 1 mogu se liječiti ambulantno.
Empirijsko liječenje IBP treba započeti što ranije, oko 6h unutar početka bolesti što utječe na tijek bolesti, smanjenje komplikacija i smrtnosti. Izbor antimikrobne terapije temelji se na pretpostavci uzročnika i njihovoj osjetljivosti, na efikasnosti lijeka, njegovu antimikrobnom spektru, farmakokinetičkim svojstvima, sigurnosnom profilu, jednostavnošću i mogućnošću primjene. Adekvatnom antibiotskom terapijom važno je pokriti najčešće uzročnike (tipične i atipične). Upravo makrolidi ispunjavavaju taj cilj empirijskog liječenja. Kod pacijenata s komorbidetima gdje je to potrebno kombinirat ćemo ih s B-laktamskim antibioticima. Noviji makrolidi-klaritromicini lijekovi su prvog izbora kod alergije na B- laktame te kod rezistentnih sojeva pneumokoka. Duljina liječenja je 7-10 dana (tendencija skraćenja) uz obaveznu procjenu učinkovitosti terapije (poboljšanje kliničkog statusa i regresiona dinamika reaktanata akutne upale). Radiološka rezolucija se očekuje za oko četiri tjedna.
Egzacerbacija KOPB-a je akutno ustrajno (dulje od 48h) pogoršanje prethodno stabilne bolesti; definirano je prisutnošću 2 od 3 simptoma: pogoršanje kašlja, povećanje voluminoznosti i purulentnosti iskašljaja, pogoršanje zaduhe. Podaci Balla i suradnika pokazuju da je 50-70% egzacerbacija nastalo uslijed respiratornih infekcija, a ostale zbog zagađenja okoliša i drugih nepoznatih razloga. Najčešći uzročnici AEKOPB , blage do umjerene, su G+,G-, atipični uzročnici. I ovdje se izbor antibiotika temelji na cilju pokrivanja svih vjerojatnih uzročnika egzacerbacije imajući na umu lokalnu rezistenciju ( pitanje uzimanja antibiotika u prethodna 3 mj, izlaganja rezistentnim sojevima i sl.). Hurst i suradnici pokazali su da se 80% egzacerbacija može liječiti ambulantno primjenom bronhodilatatora, kortikosteroida i antibiotika. Klaritromicini su indicirani u empirijskom liječenju AE nastalih uslijed respiratornih infekcija. Primjena fluorokinolona uz navedene najčešće uzročnike pokriva i anaerobe te sojeve rezistentne na B-laktame i makrolide.
Učestale AE znak su pogoršanja i progresije bolesti; iziskuju adekvatno liječenje i prevenciju čime se ublažavaju rizici za bolesnika i usporava propadanje plućne funkcije. Smanjenje učestalosti AEKOPB vrijedno je u praksi zbog pobola, smanjenja direktnih i indirektnih troškova. Cochrane sustavno istraživanje (sedam kliničkih ispitivanja s ukupno 3170 ispitanika) pokazalo je da kontinuirana profilaksa antibioticima dovodi do klinički značajnih koristi u smanjenju egzacerbacija u oboljelih od KOPB-a.To se odnosi samo na makrolide jer su sva ispitivanja koristila samo ovu vrstu antibiotika. Svakako je potreban oprez zbog mogućnosti razvoja rezistencije i specifičnih nus pojava.
Pojašnjenje skraćenica
AE – akutne egzacerbacije
IBP – izvan bolnička pneumonija
KOPB- kronična opstruktivna plućna bolest
1.7.2016
