Anksioznost označava patološko stanje obilježeno osjećajem ustrašenosti i popraćeno somatskim simptomima koji upućuju na hiperaktivnost vegetativnog živčanog sustava.
Anksioznost ima fiziološke i psihološke manifestacije, fiziološke su ubrzanje rada srca i disanja, tremor, znojenje, proljev, i mišićna napetost. Psihološkise anskioznost doživljava sa zabrinutom samousmjerenošću, kao osjećaj bespomoćnosti u suočenju s prijetećom opasnošću koja je nejasna ili nepoznata. Osjećaj može biti popraćen, ili u potpunosti nadomješten somatskim senzacijama. Anksioznost, koja se odnosi na opasnost koja je nesvjesna, treba razlikovati od straha, koji predstavlja odgovor na svjesno prepoznatu vanjsku i realnu opasnost. U nastavku opisujem podjelu anksioznih poremećaja prema uzroku, intenzitetu i periodici javljanja.
Panični poremećaj i agorafobija je obilježen je spontanim paničnim napadima i može biti povezan s agorafobijom. Anticipirajuća anksioznost obilježena je osjećajem da će se javiti panika ili bespomoćnost i sramoćenje. Generalizirani anksiozni poremećaj je obilježen je kroničnom, generaliziranom anksioznošću koja traje najmanje mjesec dana. Specifična fobija je bezrazložan strah od predmeta ili određenih situacija i potreba da ih se izbjegava. Socijalna fobija označava bezrazložan strah od javnih aktivnosti.
Opsesivno- kompulzivni poremećaj označava opetovano nametanje ideja, poriva , misli (opsesija) ili modela ponašanja (kompulzija) koje su osobi strane i dovode do anksioznosti, ako im se odupire. Posttraumatski i akutni stresni poremećaj označava anksioznost induciranu neočekivanim intenzivnim stresnim faktorima. Događaj se ponovno proživljava u snovima i mislima tijekom dana. Simptomi ponovnog proživljavanja, izbjegavanja i pojačane pobuđenosti traju duže od mjesec dana. Kod akutnog stresnog poremećaja trajanje simptoma je kraće od mjesec dana.
Prema još uvijek aktualnoj MKB 10 Međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema, opisane poremećaje nalazimo u dijagnostičkim skupinama od F 40-Fobični anksiozni poremećajim, F 41-Ostali anksiozni poremećaji, F 42- Opsesivno-kompulzivni poremećaj i F 43- Reakcije na teški stres i poremećaji prilagodbe.
Prevalencija paničnog poremećaja tijekom životnog vijeka je između 1.5 i 3.5 %. Panični poremećaj bez agorafobije dijagnosticira se dva puta češće u žena, a s agorafobijom tri puta češće kod žena. Javlja se između kasne adolescencije i sredine 30-tih godina, no najčešće sredinom dvadesetih godina. Uobičajeni tijek bolesti je kroničan, ali rastući ili opadajući. Neke osobe mogu imati epizodične prekide s godinama remisije između, dok druge mogu imati trajnu tešku simptomatologiju.
U etiologiji anksioznih poremećaja važnu ulogu imaju biološki, genetski i psihosocijalni faktori.Jedna od hipoteza je da simptomi paničnog poremećaja nastaju kao rezultat bioloških abnormalnosti u strukturi mozga i moždanoj funkciji. Različite studije rezultirale su teorijama koje su implicirale disregulaciju centralnog i perifernog živčanog sustava u patofiziologiji paničnog poremećaja. Utjecaj genetskih faktora u etiologiji paničnih poremećaja potkrepljuje pozitivna obiteljska anamneza, prema nekim studijama kod bliskih srodnika postoji povećani rizik (20% rođaka prvog stupnja agorafobičnih bolesnika ima agorafobiju) s napomenom kako je veća podudarnost u jednojajčanih nego u dvojajčanih blizanaca. Bihevioralno-kognitivna teorija govori o anksioznosti kao naučenom odgovoru, s jedne strane prema modelu ponašanja roditelja ili kroz proces klasičnog kondicioniranja.
Glavna psihološka teorija paničnog poremećaja (i pridružene agorafobije) je hipoteza o strahu od straha. Prema toj teoriji agorafobija nije strah od javnih mjesta po sebi, nego strah od dobivanja paničnog napada na javnom mjestu. Prema jednom shvaćanju bolesnici s paničnim poremećajem boje se vlastitog straha tako silno I zbog toga pogrešno tumače fiziološke signale iz vlastitog tijela. Oni u sebi prevrću brojne premisli o svojoj mogućoj teškoj bolesti, kako tjelesnoj tako i duševnoj. U toj pretjeranoj zabrinutosti amplificiraju blage fiziološke senzacije u znaku prijeteće katastrofe, što onda potiče spinalni razvoj potpune panike.
Prva panična ataka je najčešće upotpunosti spontana iako povremeno samom napadu predhodi uzbuđenje, fizička ekscitacija, seksualna aktivnost ili emocinalna trauma. Kliničar bi trebao ustanoviti svaku naviku ili situaciju koja potiče paničnu ataku. Takve aktivnosti mogu uključitvati uzimanje kofeina, alkohola, nikotina, neuobičajeni uzorci spavanja ili jedenja ili npr. oštro svjetlo na poslu (neonsko svjetlo). U periodu oko 10 minuta dolazi do rapidnog pojačanja simptoma. Najizraženiji psihički simptom je ekstreman strah i osjećaj bliske smrti ili nesreće. Bolesnici često ne mogu imenovati izvor straha. Često su konfuzni i imaju problema s koncentracijom. Fizički znakovi su tahikardija, palpitacije , dispneja, znojenje… Napad traje oko 20-30 min, rijetko duže od sat vremena. Mogu se za vrijeme napada osjećati depresivno ili depersonalizirano. Simptomi mogu nestati brzo ili polagano nestajati. Između napada bolesnici mogu osjećati anticipiranu anksioznost zbog mogućeg idučeg napada.
Dva najefektnija tretmana paničnog poremećaja su psihofarmakoterapija i bihevioralno-kognitivna psihoterapija:
- Psihofarmakoterapija uključuje anksiolitike (alprazolam, klonazepam) i antidepresive (selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina). Do unazad desetak i više godina prevladavao je stav kako anksiozne poremećaje treba liječiti anksioliticima, a depresivne antidepresivima. S dolaskom sve većeg broja SIPPS-a došlo je do značajne promjene u strategiji liječenja anksioznih poremećaja, tako da su oni postali temeljna terapija u kombinaciji s benzodiazepinima čija je primjena ograničena samo na akutnu fazu liječenja od nekoliko tjedana. Pacijenti s paničnim poremećajem često zahtijevaju kombinaciju psihofarmakoterapije i psihoterapije. Čak i kad su simptomi u osoba s paničnim poremećajem i agorafobijom farmakološki kupirani, oni su često nespremni ponovo izaći u svijet i mogu zahtijevati psihoterapijske intervencije kako bi im se pomoglo da nadvladaju strah. Prisutnost poremećaja ličnosti nepovoljno utječe na ishod tretmana u pacijenata s paničnim poremećajem.
- Bihevioralno-kognitivna terapija se pokazala najučinkovitijom psihoterapijskom metodom u liječenju paničnog poremećaja. Bihevioralni pristup naglašava da se promjena može javiti bez razvoja psihološkog uvida u uzroke koji su u podlozi. Tehnike jesu pozitivno i negativno učenje, kazne, sistemska desenzitizacija, preplavljivanje, implozivna terapija, postupno izlaganje i samopromatranje. Kognitivni pristup se temelji na postavci da neprilagođeno ponašanje nastaje sekundarno na poremećaje u viđenju samoga sebe i kako drugi vide tu osobu. Liječenje je kratkotrajno i aktivno, sa zadavanjem zadataka koje valja izvršiti između dvaju sastanaka i koji su usmjereni na ispravljanje pogrešnih bazičnih vjerovanja i kognitivnih procesa.
Opsesivno-kompulzivni poremećaj je anksiozni poremećaj u kojem je um trajno preplavljen mislima koje nije moguće kontrolirati ili je osoba prisiljena neprekidno ponavljati određene postupke što uvelike remeti svakodnevni život i dovodi do snažnog stresa. Opsesije su perzistentne ideje, misli, poticaji, predodžbe koje neželjene i nepozvane padaju osobi na pamet,koja ih doživljava kao nametljive i neprimjerene i izazivaju anksioznost i nelagodu. Dok slična privremena iskustva imaju i zdravi, opsesivna osoba doživljava ih toliko snažno i toliko često da joj ometaju normalno funkcioniranje. Intruizivnost i neadekvatnost opsesija opisani su kao „ego – distonični“. To odgovara bolesnikovu osjećaju da mu je sadržaj opsesija stran, da nema kontrolu nad njima i da to nisu misli koje bi trebao imati. Ipak osoba je sposobna prepoznati opsesije kao svoje misli tj. da nisu nemetnute izvana (kao kod nametanja misli). Kompulzije su ponavljane radnje tj. ponašanje (npr. pranje ruku, pospremanje, provjeravanje) ili pak mentalni čin (tiho ponavljanje riječi, moljenje, brojanje) s ciljem sprečavanja ili smanjenja anksioznosti ili nelagode, a ne da bi se ostvarila ugoda ili gratifikacija. U većini slučajeva osoba se osjeća primoranom da izvrši radnju kako bi smanjila nelagodu koja prati opsesiju ili da spriječi neki opasan događaj ili situaciju.
Kod osoba postoji različit uvid u razumnost njihovih opsesija i kompulzija i može varirati ovisno o vremenu i mjestu. U situacijama kada ih osoba prepoznaje kao nerealne , može im se pokušati oduprijeti. Odupiranjem se povećava osjećaj anksioznosti i napetosti, koja se smanjuje prepuštanjem. Prevalencija opsesivno-kompulzivnog poremećaja je 1-3 % u općoj populaciji (Myers i sur, 1984.). Neka istraživanja su pokazala veću prevalenciju – oko 10 % kod osoba u psihijatrijskom tretmanu (Kaplan, Sadock). Obično započinje u ranoj odrasloj dobi s vrhuncem oko 20-te godine. OKP se može se javiti u adolescenciji i tijekom djetinjstva. Više su zahvaćeni samci nego ljudi u braku. Početak bolesti je postupan iako je opisan i akutan razvoj bolesti. Kod većine osoba poremećaj ima kroničan tijek, s egzacerbacijama simptoma koji mogu biti vezani uz stres. 15 % osoba pokazuje progresivno propadanje u profesionalnom i socijalnom funkcioniranju.5% ima epizodični tijek bolesti s minimalnim simptomima između epizoda.
Studije na blizancima pokazale su značajno višu podudarnost za OKP kod jednojajčanih nego kod dvojajčanih blizanaca. Obiteljske studije pokazale su da će 35 % rođaka prvog stupnja oboljeti od OKP. Prema psihoanalitičnoj teoriji opsesije i kompulzije posljedica su instinktivnih poriva, spolnih ili agresivnih, koji su izmakli kontroli zbog prestrogog odgoja tijekom stjecanja kontrole nad eliminatornim funkcijama te je osoba fiksirana u analnom stadiju. Uočeni simptomi su rezultat borbe između ida i obrambenih mehanizama, katkad prevladava id , a katkad obrambeni mehanizmi. Bihevioralni teoretičari opisuju opsesivne i posljedične kompulzivne radnje kroz teoriju o naučenim oblicima ponašanja potkrijepljenim posljedicama njihova izvođenja. Jedan skup takvih posljedica smanjuje strah odnosno ublažava anksioznost.
U devedesetim godinama 20-tog stoljeća SIPPS-i su postali lijekovi prvog izbora u liječenju OKP-a. Prije tog vremena lijek izbora bio je klomipramin, ali su SIPPS-i uz jednaku učinkovitost pokazali bolju podnošljivost. Klomipramin se preporuča samo u slučajevima rezistencije ili nedovoljnog terapijskog učinka SIPPS-a. U liječenju OKP-a izuzetno je važno ispravno i titrirajuće doziranje. Naime potrebne su značajno veće doze SIPPS-a u usporedbi liječenja depresije, a naglo davanje takvih doza može uzrokovati neželjene nuspojave i kompromitirati liječenje. Potrebno je značajno dulje vrijeme primjene da se postigne terapijski učinak.
Obično je potrebno oko 6 – 10 tjedana do pojave uočljivog učinka, nakon čega se simptomi mogu poboljšati i nakon razdoblja od 3 mjeseca terapije. Samo 60 % osoba reagira na primjenu SIPPS-a pri čemu često terapijski odgovor nije potpun. Ako bolesnik ne odgovara na jedan SIPPS, može se pokušati s drugim. Često nije dovoljna samo primjena SIPPS-a pa se preporuča njihova kombinacija s antipsihoticima koji selektivno blokiraju dopaminske receptore. Opsesivno- kompulzivni poremećaj je u terapijskom pogledu jedan od najtežih psiholoških problema. Najrasprostranjeniji i općenito prihvaćeni bihevioralni pristup kompulzivnim ritualima obuhvaća izlaganje s prevencijom odgovora. Tijekom takvog pristupa osoba se izlaže situacijama koje izazivaju kompulzivni čin. Psihoanalitički postupci nisu se pokazali učinkovitima u terapiji OKP. Taj nedostatak potaknuo je neke analitičare na bihevioralan i više na akciju usmjeren pristup tim poremećajima te shvaćanje uloge analitičkog uvida uglavnom kao sredstva za uspješnije nagovaranje bolesnika da se pridržava bihevioralnih procedura.
Literatura:
- Synopsis of Psychiatry, Kaplan i Sadock
- Anxiety and its Disorders, D.Barlow
- Psihologija abnormalnog ponašanja i doživljavanja, Davison i Neale
- Psychodinamic psychiatry in clinical practice, Gabbard
23.12.2015
