Masna jela, nekoliko čaša bijelog vina i ukusan kaloričan desert, ako kontinuirano pretjerujete u kulinarskim specijalitetima u kasnim večernjim satima, onda su vam dobro poznati simptomi poput nadutosti i žgaravice. refluks želučanog sadržaja uobičajena je pojava s kojom se većina ljudi susreće barem jedanput u životu.
Masna jela, nekoliko čaša bijelog vina i ukusan kaloričan desert, ako kontinuirano pretjerujete u kulinarskim specijalitetima u kasnim večernjim satima, onda su vam dobro poznati simptomi poput nadutosti i žgaravice. Naime refluks želučanog sadržaja uobičajena je pojava s kojom se većina ljudi susreće barem jedanput u životu. Međutim, neće se svaki refluks razviti u GERB, te stoga razlikujemo normalni refluks koji je tranzitoran i patološki refluks kod kojeg imamo više od 50 refluksnih epizoda kroz 24 sata.
Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je patološko stanje uvjetovano refluksom gastrointestinalnog sadržaja u jednjak, usta i dišne putove, s različitim spektrom simptoma. 40-tak posto opće odrasle populacije razvijenih zemalja barem jedanput u mjesec dana, odnosno oko 20% jedanput tjedno ima simptome GERB-a, što posljedično ima značajan negativni učinak na kvalitetu života pojedinca. Unatoč visokoj učestalosti GERB-a i kroničnosti bolesti mortalitet je nizak. Razlog zašto ova u osnovi benigna bolest pobuđuje sve veći interes jest u činjenici što postoji snažna uzročna veza između GERB-a i sve veće pojave adenokarcinoma jednjaka. Što su češći, teži i dugotrajniji simptomi GERB-a to je veći rizik od nastanka adenokarcinoma.
Disfunkcija donjeg jednjačnog sfinktera ima najvažniju ulogu u patofiziologiji GERB-a. Sfinkter se većinom opušta dok gutamo, no ako oslabi, onda se kiselina redovito vraća u jednjak. Tri su pretpostavke nastanka nekompletne antirefluksne barijere: 1. prirođena, nedovoljno razvijena, 2. akutna trauma abdomena ili toraksa (prometna nesreća, udarci, dizanje teških tereta, ekstremno istezanje u sportaša), 3. kronična trauma (sagnut, sjedeći položaj tijela, uska odjeća, steznici, prehrana s malo balastnih tvari-slatke i masne namirnice, pepermint, kava, alkohol, pretilost i trudnoća).
Dva su bitna razloga zbog kojih je usporena eliminacija kiseline iz jednjaka: 1. usporeno pražnjenje jednjaka, 2. smanjena funkcija slinovnica (noću, kod pušača, u starijoj životnoj dobi).
Kronični refluks može dovesti do Barrettova jednjaka, odnosno do metaplastičnih promjena nastalih konverzijom višeslojnog pločastog epitela u jednostavan cilindrični epitel. Displazija cilindričnog epitela i neoplastična proliferacija epitela prekursori su za nastanak adenokarcinoma jednjaka.
U patofiziologiji GERB-a svakako je potrebno spomenuti zanimljiv odnos Helicobacter pylori i razvoja refluksne bolesti. Helicobacter pylori pozitivni bolesnici imaju blaže oblike GERB-a, manje Barrettova jednjaka i striktura jednjaka, nego oni koji su H.pylori negativni. Tu zaštitnu ulogu H. pylori u nastanku GERB-a moguće je objasniti smanjenom želučanom sposobnosti izlučivanja kiseline i neutralizacijom kiseline. Ovo je važno zbog planiranja dugotrajnog liječenja GERB-a s inhibitorima protonske pumpe (IPP) u bolesnika s pozitivnim H. pylori, obzirom da može pogoršati korpusni atrofični gastritis, što je ozbiljan rizik za nastanak karcinoma želuca.
Postoje tipični i atipični simptomi i znakovi bolesti. Žgaravica je tipičan simptom bolesti. Obično se žgaravica povećava od jutra, pa tijekom cijelog dana, a najjača je navečer, tako da je manja nakon doručka, a najveća nakon večere. Kritična vrijednost kiseline u jednjaku, kod koje se pojavljuje bol jest pH=4.
Dakle, 1). Tipični (ezofagealni) simptomi su: žgaravica, regurgitacija, pečenje u epigastriju. 2). Atipični (ekstraezofagealni) simptomi su: astma, aspiracija sadržaja, nekardijalna bol u prsima, kronični laringitis, globus sindrom, promuklost, erozije zubi, hipersalivacija, štucanje.
Iako se žgaravica smatra tipičnim znakom refluksne bolesti, liječnik uvijek mora razmišljati i o nekim drugim stanjima, bolestima i komplikacijama, kao što su: debljina, trudnoća, koronarna bolest, šećerna bolest, duodenalni vrijed, karcinom želuca, reumatoidni artritis i degenerativne zglobne promjene, sistemna skleroza, ahalazija, Zollinger-Ellisonov sindrom.
Svakako je važno prepoznati alarmantne simptome refluksne bolesti kao što su disfagija, gubitak tjelesne težine, anemija, krvarenje.
Za dijagnozu refluksne bolesti bitna je dobra anamneza. Nakon toga odlučujemo se o potrebi endoskopskog pregleda, kojeg smatramo zlatnim standardom za otkrivanje oštećenja sluznice jednjaka. Nije potrebno svakom bolesniku sa žgaravicom učiniti endoskopsku pretragu. Endoskopski pregled potrebno je učiniti: 1). bolesnicima sa žgaravicom koji su dobili empirijski IPP (IPP 40 mg. 2x dnevno/1-2 tjedna), ali i dalje imaju smetnje; 2). Kod alarmantnih simptoma; 3). Bolesnicima starijima od 50 godina koji se prvi put javljaju sa znakovima refluksne bolesti.
Tri su glavna motiva za liječenje: 1). Osloboditi bolesnika simptoma koji pogoršavaju kvalitetu njegova života, 2). Spriječiti nastanak komplikacija, 3). Održavanje remisije, odnosno spriječiti ponovni nastanak bolesti.
Savjetuje se promjena životnih navika i prehrane: 1). smanjenje tjelesne težine, 2). izbjegavanje uske odjeće, 3). spavanje na uzdignutom uzglavlju, 4). zabrana alkohola, gaziranih pića, čokolade, luka, kave i pušenja, 5). Izbjegavanje jačeg tjelesnog napora, 6). oprez s lijekovima (npr.Cordipin, Isoptin, Aspirin, nesteroidni antireumatici), 7). konzumiranje manjih obroka, s maje masti, 8). izbjegavanje ležećeg položaja barem tri sata nakon jela.
Za liječenje refluksne bolesti i održavanje remisije najbolji su inhibitori protonske pumpe (IPP). Kako je GERB u svojoj osnovi o kiselini ovisna bolest, bitno je smanjiti izlučivanje želučane kiseline i održavati pH na vrijednosti >4, kako bi bio manji štetni učinak refluksnog sadržaja na sluznicu jednjaka. IPP snažno inhibiraju sekreciju H+ iona inaktivacijom protonske pumpe (H+/K+ ATP-aze) koja se nalazi na apikalnom dijelu membrane parijetalnih stanica.
Za liječenje blažih oblika GERB-a ili za održavanje remisije preporuča se uzimanje 20 mg omeprazola, 15 mg lanzoprazola ili 20 mg pantoprazola. Za liječenje težih i teških oblika bolesti preporuča se uzimanje 40 mg omeprazola, 30 mg lanzoprazola ili 40 mg pantoprazola jedanput ili dvaput na dan.
Moguće su intereakcije s drugim lijekovima, osobito kod primjene omeprazola i lanzoprazola, jer se ti lijekovi metaboliziraju u prvoj fazi u jetri (faza oksidacije), koristeći enzimatski sustav citokrom P450. Za razliku od njih, pantoprazol se u jetri metabolizira u drugoj fazi (faza konjugacije), koja ne rabi citokrom P450, zato nema farmakokinetičke intereakcije s drugim lijekovima.
Prokinetički lijekovi, poput metoklopramida, imaju kolinergički i antidopaminski učinak, čime omogućavaju bolje pražnjenje želuca i povećavaju tonus donjeg jednjačnog sfinktera. Ti lijekovi smanjuju tipične simptome GERB-a, ali ne liječe lezije sluznice jednjaka, a zbog antidopaminergičnog učinka uzrokuju suhoću usta i ekstrapiramidne simptome.
Nakon osam tjedana potrebno je endoskopski provjeriti uspjeh terapije. Ako simptomi bolesti ne prestaju unatoč liječenju ili perzistiraju lezije jednjaka, ordinira se dvostruka doza slijedećih osam tjedana. Nakon toga, ako simptomi nestaju, nastavlja se dugotrajna terapija s najmanjom djelotvornom dozom IPP. Ako pak simptomi bolesti ne prestaju, ili je i dalje prisutan refluksni ezofagitis, predlaže se antirefluksna kirurška terapija.
23.12.2015
