Govorimo o bakterijama uzrokovanoj upalnoj bolesti prostate koja se razvija relativno brzo (kroz 2-3) dana i muškarca u kratkom roku pretvori u istinkog bolesnika. Najčešće razvoj događaja započinje pečenjem pri mokrenju.

Govorimo o bakterijama uzrokovanoj upalnoj bolesti prostate koja se razvija relativno brzo (kroz 2-3) dana i muškarca u kratkom roku pretvori u istinkog bolesnika. Najčešće razvoj događaja započinje pečenjem pri mokrenju i učestalim mokrenjem manjih količina urina sve tanjim mlazom uz naprezanje, slijede opća slabost praćena visokom temperaturom (iznad 38°C), kadkad mučninom i povraćanjem, bolovima u zdjelici i „križima“ te međici, a ponekad se javljaju i zimice s tresavicom. Isprva otežano mokrenje s pečenjem progredira kadkad i do djelomične (tzv. inkompletna) ili čak i potpune nemogućnosti pražnjenja mokraćnog mjehura (kompetna retencija urina). Rjeđe, ali ponekad se viđa i krvavi urin početkom ili na kraju mokrenja. Ne moraju uvijek sve navedene tegobe biti izražene u punoj mjeri što može i otežati postavljanje dijagnoze.

Progredijentne smetnje mokrenja trebale bi skrenuti pažnju liječnika na mogućnost prostatitisa iako gotovo redovito uz prostatitis postoje već ranije i znaci upale mjehura, a navedeni opći simptomi (malaksalost, visoka temperatura, zimice i tresavice) mogu zavesti misao dijagnostičara i na akutnu upalu bubrega.

Laboratorijski nalazi krvnih pretraga će svakako ukazati na povišene vrijednosti upalnih parametara (povišeni leukociti u krvi i CRP) dok će pretraga sedimenta urina otkriti znatno povećan broj leukocita i eritrocita u mokraći. Međutim, „krunski dokaz dijagnoze“ je neizbježni (iako kadkad zbog bolova i neizvediv) digitorektalni pregled (pregled prostate prstom kroz analni otvor). Taj je pregled sam po sebi neugodan ali valja razlučiti da se pri tom radi samo o nelagodi ili istinskoj boli prilikom palpacije prostate. U uvjetima upale ona je uvećana, mekana, bolna na palpaciju i neophodno je procijeniti postoji li možda formiranje apscesa (formiranje šupljine ispunjene gnojem) u prostati. Nastanak kompletne retencije urina, upale pasjemenika (epididimitis) tvorba apscesa prostate, pa sve do sepse, smatraju se komplikacijama akutnog prostatitisa, a njihovom nastanku osobito su skloni dijabetičari i stariji bolesnici inače oslabljenog obrambenog sustava. Iako se apsces prostate može dijagnosticirati rektalnom palpacijom ponekad je od velike pomoći ultrazvučni pregled prostate.

Principi liječenja ovise o težini kliničke slike, a terapija se može može provoditi konzervativno (dakle, antibioticima i drugim protuupalnim lijekovima) u kućnim uvjetima ukoliko to opće stanje bolesnika i druge okolnosti dozvoljavaju. Tada je svakako prvi izbor antibiotika ciprofloksacin (Noflox) tablete 2×500 mg kroz 2-4 tjedna, mirovanje uz 3 litre tekućine dnevno, ibuprofen (Neofen) 800mg 2-3x/dan barem u najranijoj fazi bolesti. Poboljšanje stanja realno je očekivati unutar 3-4 dana iako je definitivno izlječenje još daleko.U slučaju težeg oblika bolesti potrebna je hospitalizacija zbog mirovanja, infuzija, kontinuiranog nadzora te intravenske primjene ciprofloksacina ili kombinacije gentamicina i amoksicilna s klavulanskim kiselinom.

Kirurško liječenje neizbježno je u slučaju kompletne retencije urina kada je neophodno omogućiti derivaciju urina postavljanjem katetera punkcijom iznad stidne kosti direktno u napunjen mokraćni mjehur (tzv. perkutana cistostomija). U slučaju postojanja apscesa prostate i danas još vrijedi staro medicinsko pravilo „ubi pus ibi evacuo“ (s lat.-„gdje je gnoj treba da izvaditi) što  se može postići punkcijom i aspiracijom pod kontrolom transrektalnog ultrazvuka ili transuretralnom resekcijom (TUR) dijela prostate da se evakuira gnoj. Oba zahvata zahtijevaju spinalnu anesteziju.

U velikoj većini slučajeva prognoza bolesti je dobra osim ukoliko se razvije septično stanje sa znacima popuštanja više organskih sustava, što je vitalno ugrožavajuće stanje. Rijetko epizoda akutnog prostatitisa prelazi u kronični oblik bolesti ali su još dulje vrijeme potrebne redovite urološke kontrole a nakon sanacije akutne faze bolesti primjena alfa-blokatora (Tamosin) pokazala se vrlo učinkovitom.

Što je to kronični prostatitis?

Ukoliko čitatelj očekuje od ovog teksta recept kako se vrlo uspješno liječi kronični prostatitis savjetujem neka odmah odustane od daljnjeg čitanja jer se inače spajiti neugodno s beskorisnim!!!

Iako se dijagnoza kroničnog prostatitisa vrlo često koristi u urološkoj praksi odmah na početku treba naglastiti da se radi o prilično tajnovitoj bolesti ili, bolje reći, sindromu (sindrom=grupa simptoma) o kojem se pouzdano i u praksi primjenjivo zapravo zna malo. Bit će donekle čitatelju jasnije ako kažem da se pod krovom skupne dijagnoze „kronični prostatitis“ kriju slijedeće bolesti:

• kronični bakterijski prostatitis
• kronični sindrom zdjelične boli, koji pak može biti upalne ali i neupalne naravi
• asimptomatski upalni kronični prostatitis.

Iako se u medicinskim knjigama i člancima redovito pojavljuje, dijagnozu „sindrom kronične zdjelične boli“ (od engl.„chronic pelvis pain syndrome-CPPS“ ili raniji naziv– prostatodynia) ćete iznimno rijetko naći u medicinskoj dokumentaciji iz bilo koje urološke ordinacije. Zašto? Ovako glasi definicija CPPS: „Sindrom uzrokovan kaskadnim upalnim, imunološkim, neuroendokrinim i neuropatskim mehanizmima čiji se inicijator nalazi u genetski ili anatomski podložnog muškarca“ (cit.prema Campbell-Walsh Urology, izd.9,2007.). Iz pročitanog je jasno da ne znamo kako ta „bolest“ nastaje, kako, kada i zašto simptomatski napreduje ili se povlači, a još manje kako se liječi. Sada je vjerojatno shvatljivo zašto se urolozi ne odlučuju postaviti dijagnozu CPPS – ovakva inkoherentna definicija neke bolesti nikako ne može predstavljati kliničku dijagnozu korisnu za prakticiranje urološke vještine.

Međutim, ipak je nešto i u praksi iskoristivo pa je tako moguće razlikovati bakterijski upalni (za kojeg ima lijeka) i nebakterijski upalni (za kojeg imamo mnoštvo savjeta) oblik CPPS. Razlikovanje je i danas najpouzdanije korištenjem „testa 4 čaše“ prema Mearesu i Stameyu iz davne 1968.godine ili jednostavniji „test 2 čaše“ po Weideneru i Ebneru iz 1985. Radi se o mikroskopskoj i bakteriološkoj analizi 4 (odnosno 2) uzorka: 1.prvih 10-tak ml urina, 2.ostatka urina, 3.eksprimata prostate (sekret prostate koji izlazi na otvor mokraćne cijevi a dobije se masažom prostate prstom kroz analni otvor) i 4.ostatak urin izmokren nakon toga.

Tegobe bolesnika su najčešće dosta nejasno definirane a gotovo redovito se radi o blagim do smetnjama srednjeg intenziteta. Bol (odnosno osjećaj nelagode, pritiska, probadanja, žarenja i sl.) se najčešće javlja u dnu zdjelice, međici, testisima, preponama, penisu, području iza ili neposredno iznad stidne kosti te sasvim nisko u leđima („križima“). Uz to postoje i povremene smetnje mokrenja poput učestalog mokrenja slabim i tankim mlazom, bol pri mokrenju i/ili ejakulaciji, a detaljnijom anamnezom vrlo često se može doznati i o smetnjama erektilne funkcije. Redovito su u pitanju muškarci u dobi od 35-60 godina, a tegobe su vrlo rijetko jakog intenziteta i konkretne prirode pa ih i sami bolesnici često teško uspiju shvatljivo opisati. Iz osobne urološke prakse mogu reći da se radi  gotovo uvijek o psihičkom profilu senzibilne osobe, izložene poslovnom ili emocionalnom pritisku, pomalo nesigurne i plahe u komunikaciji, često obrazovane i istodobno vrlo perzistentne u iznošenju vlastitih nejasnih tegoba. To je vjerojatno posljedica frustrirajuće situacije koja se ponavlja i vrlo je tipična:„Obišao sam već nekoliko liječnika, poslušao sve savjete i napravio sve tražene pretrage, popio enormnu količinu raznih antibiotika ali meni nije ništa bolje! Moje tegobe su kadkad nesnosne a ponekad ih i ne osjećam“. Ovakav scenario se u praksi viđa vrlo često.

Stoga smatram neophodnim pokušati razlučiti radi li se o bakterijskoj ili nebakterijskoj upali, odnosno nekom drugom poremećaju donjeg mokraćnog sustava koji može, prilikom mokrenja, dovesti do povrata mokraće (refluksa) u kanaliće i tkivo prostate pa tamo pokrenuti upalne procese. Ako potvrdimo prisustvo tipičnih bakterija (Escherishia coli, Enterococcus, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas) potrebno je liječenje antibioticima a prvi izbor su fluorirani kinoloni poput ciprofloksacina (Noflox) ili levofloksacina kroz barem 2-4 tjedna a kasnije, nakon kontrolnih prefgleda,  se može nastaviti sulfonamidom uz trimetoprim ukoliko je bolesnik povoljno reagirao ili još postoji prisustvo bakterija. Pri tom su potrebne kontrole krvne slike i bakteriološke kontrole urina i ejakulata. Uz antibiotsku terapiju potrebno je koristiti i protuupalne lijekove poput indometacina ili ibuprofena (Neofen) u dozama 600-800 mg 3x dnevno koja se kasnije može smanjiti te blokatore alfa-receptora čiji je zadatak umanjiti smetnje mokrenja. Tamosin opuštanjem tzv. glatke muskulature omogućava lakše izmokravanje ali ne treba zaboraviti niti učinak anksiolitika  u manjim dozama koji su vrlo učinkoviti u ublažavanju navedenih smetnji opuštanjem tzv. poprečno-prugaste muskulature vanjskog sfinktera mokraćne cijevi i mišića dna zdjelice.

Ako se pak isključi bakterijska infekcija jasno je da antibiotik nije prvi izbor terapijskog postupka. Pa ipak, i tada koristimo kraće vrijeme tetracikline ili makrolide zbog male mogućnosti infekcijom Chlamydiom, Mycoplasmom ili Ureaplasmom. Svakako je u slučaju nebakterijske upale u centru terapijskih nastojanja upotreba alfa-blokatora (Tamosin), protuupalnih lijekova, kadkad kortikosteroida ili imunomodulatora, neizbježno anksiolitika ali i biljni ekstrake Serenoe repens koji je doveo do regresije simptoma u 60-70% ispitanika u nekim studijama. Pored lijekova treba navesti i mogućnosti fizikalne terapije ciljnim djelovanjem na muskulaturu dna zdjelice, akupunkturu, higijensko-dijtetske mjere, tople kupke i  psihijatrijsku potporu.

Unatoč svega i dalje će postojati određena proporcija bolesnika koja će biti nezadovoljna rezultatima i, po vlastitom uvjerenju, trpiti poniženje žalosnim učincima urološkog liječenja. Iz iskustva mogu reći da dosta povoljno utječe na frustriranog čovjeka sa sindromom prostatitisa već ako mu se objasni da će se morati pomiriti s povremenim tegobama, koje ćemo nastojati ublažiti gore navedenim načinima, ali da ne boluje od opasne i životno ugrožavajuće bolesti te da ne možemo baš sve tegobe posve ukloniti. Uz sve težnje liječnika i svu suradljivost bolesnika, nažalost neki bolesnici imaju samo sve deblju medicinsku dokumentaciju i to je sav efekt navedenih obostranih nastojanja.

Akutni i kronični epididimitis

Mnogi ljudi i ne znaju da se u mošnjama (lat. scrotum) uz sjemenik (lat. testis) nalazi i mali duguljasti organ zvani pasjemenik (lat. epididymis). Taj organ je zapravo izvodni kanal testisa a sastoji se od samo jedne tanke, mnogostruko izvijugane (popt serepentina) „cijevi“ (lat. ductus) koja je duga čak . . . . . ! Prolazeći kroz tu „cijev“ (lat. ductus epididymidis) spermiji dozrijevaju, nakupljaju se u glavi epididimisa (ona se nalazi uz gornji pol testisa) i pripremaju za trenutak ejakulacije kada dalje prolaze dalje debljim „cijevima“ (lat. ductus defferens et dusctus ejaculatorius) do prostate i sjemenih mjehurića (lat. vesiculae seminales) gdje se pomiješaju s njihovim sekretima tvoreći sjeme (ejakulat). Nerijetko muškarci napipaju glavu epididimisa (njegov rep je smješten uz donji pol testisa i teže se može napipati!) pa dolaze uplašeni na urološki pregled misleći da se radi o neprirodnoj izraslini.

Budući da je, kako smo naveli, epididimis povezan s mokraćnim sustavom, svaka mokraćna infekcija se može retrogradno širiti navedenim kanalnima i dovesti do upale epididimisa (lat. epididymitis), a bolest se može vidjeti u svakoj životnoj dobi muškarca, od dječje do staračke ali se razlikuje uzrocima i uzročnicima. U dječaka je vjerojatno najčešće posljedica refluksa mokraće gore navedenim kanalićima iako se kadkad zna pojaviti nakon težih tjelesnih napora s naprezanjem mišića trbušne stjenke ili blaže traume. U kasnijoj dobi redovito je posljedica infekcije. U mlađih, spolno aktivnih muškaraca, najčešće uzrokovana Chlamydiom i/ili Neisseriom gonorrhoeae u sklopu spolno prenosivnih bolesti (STD – od engl. sexually transmitted diseases). U starijih muškaraca vezana uz mokraćne infekcije rezidulanog urina (ostatak mokraće koji zaostaje u mjehuru nakon mokrenja), a taj nastaje zbog uvećane prostate, strikture uretre, kamenaca u mjehuru, primarne slabosti samog mjehura, fimoze i posljedične upale prepucija i glave penisa … Tada su pak najčešće uzročnici crijevne bakterije (Enterobacater, Pseudomonas, Proteus i sl). Osobito su takvim infekcijama skloni stariji višegodišnji dijabetičari i kronični bolesnici slabijeg obrambenog sustava. Epididimitis može nastati i kod duljeg nošenja katetera, nakon cistoskopije (endoskopski pregled mjehura) i klasične (tzv. otvorene) ili endoskopske resekcije prostate (TURP).Danas se vrlo rijetko viđa epididimitis kao posljedica sistemske tuberkuloze, a epididimitis kao posljedica uzimanja nekih lijekova tek je iznimka.

Bolest započinje najprije simptomima infekcije donjeg mokraćnog sustava (uretritis, cistitis, akutni prostatitis) a dalje se šireći, unutar par sati zahvaća epididimis koji postaje višestruko uvećan, tvrđi, izrazito bolan na dodir, cijeli skrotum otekne (ponekad se i višestruko poveća) i zacrveni se, a bol se kadkad širi prema preponskim ili čak i lumbalnim regijama. Moguće je po načinu hodanja prepoznati bolesnika s akutnim epididimitisom! Češće je epididimitis jednostrani ali može biti i sinkrono obostrani. Stanje je obično praćeno općim simptomima poput visoke temperature (>38,5°C), zimicom i tresavicom.

U mokraći  je redovito prisutan povećan broj leukocita a krvne pretrage pokazuju povećanje upalnih parametara (leukocitoza i pov. CRP). U mladih muškaraca neophodno je razlučiti radi li se eventualno o tumoru testisa (što je gotovo redovito bezbolno stanje s oteklinom testisa a ne epididimisa i urednim nalazom urina) ili torziji testisa (naglo nastala bol u testisu koji je povišen i cijeli bolan na dodir uz uredan nalaz urina). Treba naglasiti da diferenciranje ovih bolesti u praksi ponekad i nije sasvim jednostavna vještina!

U terapijskom smislu antibiotici su ključ liječenja. U mlađih muškaraca prvi izbor su fluorirani kinoloni (npr. ciprofloksacin – Noflox) 2×500 mg kroz 2 tjedna a potom tetraciklini ili makrolidi još 2 tjedna. Odmah je potrebno reći bolesniku da će, unatoč liječenju, povlačenje simptoma, a osobito otekline trajati mjesec do dva dana pa makar bol i temperatura nestali nestali već nakon par dana. Uz navedeno potrebno je mirovati, uzimati mnogo tekućine, lijekove protiv bolova, temperature i upale općenito (npr. Neofen u višim dozama), nositi usko donje rublje tako da testisi imaju potporu, lokalno oblozi …

U starijih muškaraca standarno se počinje injekcijama gentamicina 240 mg jednom dnevno/7 dana, ako je bubrežna funkcija uredna i nema alergije na penicilin, uz amoksicilin s klavulanskom kiselinom u obliku tableta 2×1 gr. U slučaju kontraindikacija može se liječenje započeti i ciprofloksacinom. Neophodno je bolesnika pregledati 48 do najkasnije 72 sata nakon početka terapije jer tok bolesti može biti brzo progresivan unatoč medikamentoznoj terapiji pa je u tom slučaju potrebno brzo kirurški intervenirati uz antibiotike kao nadopunu. Kirurški se može učiniti epididimotomija (zahvat koji pokušava spasiti i sačuvati epididimis), kadkad je potrebna epididimektomija (odstranjenje epididimisa), a u osobito fulminantnih slučajeva sa širenjem gnojne upale na testis i orhidektomija (odstranjenje testisa i epididimisa). Ponekad nakon preboljelog epididimisa može zaostati kao posljedica smanjena oplodna sposobnost (infertilitet) ili čak i sterilitet u slučaju obostrane bolesti.

Kronični epididimitis ponekad zaostaje kao trajni znak ranije preboljele akutne forme bolesti. Epididmis je osjetljiv, tvrd, čvorast, uvijek umjereno bolan na palpaciju a povremeno se javljaju atake jačih bolova sa smetnjama mokrenja i febrilitetom. Povemeno razbuktavanje infekcije se liječi antibioticima uz potporne mjere, kako je gore navedeno, a rijetko je jedini izlaz u kirurškom liječenju – epididimektomija.