Poremećaji mokrenja mogu se pojaviti se u svakoj životnoj dobi i u oba spola, a uzroci tih poremećaja su vrlo različiti. Urolozi ipak najčešće susreću bolesnike srednje i starije životne dobi.
Poremećaji mokrenja mogu se pojaviti se u svakoj životnoj dobi i u oba spola, a uzroci tih poremećaja su vrlo različiti. Urolozi ipak najčešće susreću bolesnike srednje i starije životne dobi koji se obraćaju za pomoć za poremećene funkcije mokrenja. Tegobe se intenziviraju proporcionalno godinama i to ne samo u muškaraca nego i u žena.
Ranija kriva vjerovanja kako je uvijek prostata uzrok tegobama s mokrenjem posljednjih godina su napuštena. Fokusiranje na prostatu, kao organ koji je uzrokom svih tegoba s mokrenjem, po definiciji isključuje žene. Važno je naglasiti da starije žene, jednako često kao i muškarci, imaju poteškoće s mokrenje. Načelno, može se reći kako žene prirodno tendiraju iritativnim smetnjama mokrenja i inkontinenciji (gubitku kontrole zadržavanja mokraće) za razliku od muškaraca koji s protokom godina teže retenciji(nemogućnošću izmokravanja) urina ali imaju i iritativne smetnje. Kad govorimo o iritativnim smetnjama mokrenja mislimo na poremećenu funkciju pohrane i zadržavanja urina, dok terminom „opstruktivne smetnje“ označavamo otežan sam akt mokrenja.
Sve više pažnje se poklanja smetnjama mokrenja koje nastaju kao posljedica poremećene funkcije mokraćnog mjehura. Može se raditi o smetnjama funkcije mokraćnog mjehura kao posljedici uvećane prostate koja dovodi do opstrukcije protoka urina prilikom mokrenja ali i o primarno poremećenoj funkciji mjehura gdje prostata ne djeluje kao opstrukcijski čimbenik. Ukoliko se radi o muškarcu potrebno je anamnezom, kliničkim pregledom i pretragama utvrditi postoji li opstrukcija normalnom mokrenju. Nadalje, ako opstrukcija postoji, potrebno je odrediti njezin uzrok, intenzitet i posljedice.
Uvećana prostata može uzrokovati opstruktivne smetnje mokrenja (ne nužno!) i biti uzrokom jednog dijela iritativnih tegoba (smetnje pohrane urina). Naime, opstrukcija normalnog protoka mokraće uvećanom prostatom posljedično oštećuje strukturu mišićne stjenke mokraćnog mjehura i njegovo normalno funkcioniranje.
Onaj pak dio iritativnih smetnji, koji nastaje zbog drugih uzroka neće nestati niti jednim oblikom liječenja koje je usmjereno na prostatu bilo da se radi o medikamentoznom ili kirurškom liječenju. Štoviše, loše indicirano kirurško liječenje može i pogoršati postojeće iritativne smetnje.
Lucidniji čitatelj će ispravno zaključiti kako je u neko ranije vrijeme, a ipak ne baš tako davno, morala postojati značajna proporcija bolesnika operiranih zbog uvećane prostate kojima su zaostale značajne iritativne smetnje mokrenja i postoperativno ili su se čak i postojeće iritativne smetnje pogoršale. Danas su takve situacije znatno rjeđe zbog sve češće upotrebe medikametozne terapije i posljedičnog pada broja kirurški liječenih bolesnika.
U medikamentoznom liječenju tegoba s mokrenjem postoje tri skupine lijekova i to blokatori alfa-receptora (doksazosin, tamsulosin i sl.), blokatori enzima 5-alfa reduktaze (finasterid, dutasterid i sl.) te antimuskarinski lijekovi (propiverin, solifenacin i sl.). Svakako ne treba izostaviti niti fitoterapiju (npr. serenoa repens) niti dezmopresin u liječenju nekih uzroka noćnog mokrenja. Konačno, nije ni potrebno uvijek medikamentno tretirati baš sve smetnje mokrenja jer u nekih bolesnika one to svojim intenzitetom i ne zahtijevaju!
Unazad desetak godina uočeno je kako se faktori rizika za nastanak smetnji mokrenja (LUTS – engl.,“lower urinary tract symptoms“) kao i razvoj erekcijske disfunkcije (engl., ED – erectile dysfunction) u velikoj mjeri preklapaju. Oba sindroma pojavljuju se u starijoj životnoj dobi, a faktori rizika za smetnje mokrenja vrlo često su istodobno i rizik za nastanak erekcijske disfunkcije. I jedno i drugo stanje značajno smanjuje kvalitetu života starijih osoba a učestalost im je vrlo visoka u rapidno starećoj populaciji osobito u razvijem zemljama zapada. Stoga je i interes za mogućnostima liječenja navedenih tegoba, a time i poboljšanja kvalitete života, vrlo velik.
Epidemiološki podaci ukazuju kako postoji uzročna povezanost nastanka LUTS i ED, a u pozadini nastanka oba stanja kriju se četiri uzročna čimbenika:
-
promjene u metabolizmu dušičnog oksida kao glavnog regulatora relaksacije glatke muskulature u kavernoznim tijelima penisa, što je preduvjet za nastanak erekcije. Lijekovi namijenjeni za liječenje ED direktno utječu na metabolizam dušičnog oksida inhibicijom izoenzima fosfodiesteraze 5 (inhibitori PDE5), a taj se u funkcionalnim količinama nalazi i u prostati, mokraćnom mjehuru i stjenci mokraćne cijevi. Stoga ne čudi opažanje kako inhibitori alfa-receptora ali i inhibitori PDE5 dovode do približno iste stope smanjenja neinhibiranih kontrakcija mokraćnog mjehura i tako do smanjenja učestalosti mokrenja.
-
povećan tonus simpatikusa viđa se kao sastavna komponenta metaboličkog sindroma (dijabetes tipa 2, hipertenzija, debljina, tjelesna neaktivnost, upotreba beta-blokatora) uz kojeg je učestalost LUTS ali i ED znatno češća. Ovdje treba spomenuti i kasno nastali hipogonadizam (kolokvijalno „andropauza“) koji rezultira promjenama raspoloženja, anksioznošću, disfunkcijskim mokrenjem kao i smanjenjem libida te smetnjama postizanja erekcije.
-
ateroskleroza krvnih žila zdjelice nastaje u starijoj dobi u oba spola. Rizici za nastanak ED (npr. hipertenzija, pušenja, povišen kolesterol, dijabetes …) također pogoduju nastanku ateroskleroze, a bolesnici s navedenim čimbenicima rizika pokazuju značajno veću učestalost i intenzitet tegoba s mokrenjem (odnosno viši IPSS – International Prostate Symptom Score). Zbog ateroskleroze nastaje smanjen dotok kisika u kavernozna tijela penisa (rezultat – ED) ali i mokraćni mjehur i prostatu što pak dovodi do smanjene rastezljivosti mjehura (učestalije mokrenje) i povećanog otpora protoku mokraće kroz prostatični segment mokraćne cijevi (otežano mokrenje tankim mlazom).
-
RhoA – protein kao medijator mišićne kontrakcije neovisne o metabolizmu kalcija i promjene u njegovom metaboličkom ciklusu značajno nadilaze potrebe izlaganja u ovom tekstu.
Iz navedenog postaje jasno da nas ne treba čuditi kako su prve studije iz 2002. i 2006. godine pokazale učinkovitost PDE5 inhibitora (lijekovi za ED) u liječenju tegoba s mokrenjem – LUTS. Neškodljivost i dobra tolerancija tih lijekova, ukoliko se uzimaju redovito dnevno, a ne samo u slučaju potrebe (engl., „on demand“) već je ranije dokazana. Ti lijekovi dokazali su značajno smanjenje intenziteta i učestalosti tegoba s mokrenjem (mjereno smanjenjem IPSS) i taj je učinak usporediv s efektom koji postižu alfa-blokatori. Međutim, niti jedan od navedenih lijekova nije značajno poboljšao protok mokraće (Qmax u nalazu mikciometrije) niti smanjio veličinu prostate ili utjecao na volumen ostatnog urina u mjehuru nakon mokrenja. U kombinaciji s alfa-blokatorima znatno se pojačava učinak navedenih lijekova.
Danas se preporučuju koristiti u bolesnika koji istodobno imaju ED i LUTS, a čak postoje i mišljenja da ih se može koristiti u žena s tegobama mokrenja. Iako ovaj koncept liječenja LUTS predstavlja novost bilo bi pogrešno prihvatiti da u dnevnoj kliničkoj praksi jer on još uvijek predstavlja eksperimentalnu fazu upotrebe PDE5 inhibitora. Za sada je potrebno njihovu rutinsku upotrebu ograničiti na indikaciju ED odnosu plućne hipertenzije. Ovakva istraživačka upotreba PDE5 inhibitora za liječenje LUTS vjerojatno će pridonijeti razjašnjenju nekih uzroka nastanka LUTS u oba spola a time možda u budućnosti i praktično primjenjive nove oblike medikamentoznog liječenja.
23.12.2015
