Parkinsonova bolest (PB) jedna je od najčešćih neurodegenerativnih bolesti, koja se javlja u oko 1% populacije u dobi iznad 60 godina, iako se bilježi nastup bolesti i u ranijoj životnoj dobi (1).
Uzrok ovog poremećaja je nepoznat, a pretpostavlja se da nastaje interakcijom genskih (svojevrsna predispozicija) i faktora okoliša. Manjak živčanog prijenosnika dopamina rezultira tipičnom kliničkom prezentacijom PB koju karakterizira trijas simptoma: tremor (u početku isključivo jednostrani), rigor i bradikineza, s kasnijim razvojem posturalne nestabilnosti (2).
Slijedom navedenog, javlja se tipična klinička slika bolesnika s PB: ukočenost, hod sitnim koracima, usporenost, tih, usporen, monoton i slabo moduliran govor (bradilalija) te sitan rukopis (mikrografija) (3). Uz ove motoričke simptome, javljaju se i tzv. nemotorički simptomi (bol, opstipacija, smetnje mokrenja, poremećaji spavanja, poremaćaj njuha, depresija i dr.) (4). Sve ovo znatno reducira kvalitetu života bolesnika s PB.
Za razliku od brojnih drugih neuroloških bolesti, dijagnoza PB je isključivo klinička, tj. ne postoji niti jedan specifičan radiološki, laboratorijski, elektrofiziološki i drugi test za sigurno postavljanje dijagnoze. Neke od ovih dijagnostičkih metoda koriste se za isključenje drugih diferencijalno dijagnostičkih mogućnosti.
Obzirom da je uzrok PB nepoznat, nema kauzalnog liječenja. Posljedični manjak dopamina nastoji se nadomjestiti. U liječenju deficitarne supstance koriste se dva farmakološka principa: nadomještanje (supstitucija) i inhibicija aktivnosti enzima koji razgrađuju supstancu koja nedostaje.
Kako dopamin ne prolazi krvno-moždanu barijeru, u terapiji se koristi njegov prekursor levodopa, lijek koji i danas predstavlja ”zlatni standard” u liječenju PB. Iako je levodopa vrlo učinkovit lijek, važno je naglasiti da izaziva čitav niz akutnih i dugoročnih nuspojava i komplikacija pa ju je potrebno vrlo kritički uvoditi i titrirati te u mlađih bolesnika, koliko to stanje dopušta, postponirati početak uvođenja levodope. Potrebno je naglasiti da uz terapiju levodopom bolesnicima ne treba propisivati vitamine B skupine jer smanjuju utilizaciju lijeka.
Također, bjelančevine iz hrane usporavaju apsorpciju pa ih je potrebno izbjegavati usporedo s uzimanjem levodope. Nadalje, u terapiji PB se uspješno koriste agonisti dopaminskih receptora (ergotski i ne-ergotski preparati) – ropinirol, pramipeksol te ranije više korošten bromokriptin i dr. Danas na tržištu postoje preparati s trenutnim oslobađanjem (engl. immedaite release) (IR) i postupnim oslobađanjem (engl. prolonged release) (PR) te oni za transdermalnu primjenu-rotigotin, kao i za parenteralnu primjenu-apomorfin.
Dopaminski agonisti čine u većine bolesnika s PB prvi lijek izbora, posebice u mlađoj dobi. Uvođenje preparata lijeka s postupnim oslobađanjem omogućuje jednokratno dnevno uzimanje cjelokupne potrebne doze koja se može lako titrirati i prilagoditi potrebama svakog bolesnika te je zbog toga, kao i zbog jednostavnosti primjene i bolje suradljivosti, značajno poboljšana kvaliteta liječenja, odnosno kvaliteta života bolesnika s PB.
Enzimi koji razgrađuju dopamin su monoaminooksidaza (MAO) i katekol-O-metil trasferaza (COMT) te se u liječenju PB koriste MAO-B inhibitor selegilin i rasagilin, kao i COMT inhibitor entakapon.
Obzirom da je u većini neurodegenerativnih bolesti prepoznat mehanizam oksidativnog stresa uz stvaranje slobodnih radikala i ekscitotoksičnost nekih neurotransmitora, poglavito glutamata, antiglutamatni terapijski princip koristi se i u liječenju PB te se primjenjuje amantadin, lijek koji je primarno registriran kao virostatik, no pokazao se učinkovitim u liječenju simptoma PB. Na tržištu su i preparati koji u jednom pripravku objedinjuju levodopu, karbidopu i entakapon, a odnedavno kombinacija MAO-B inhibitora i antiglutamatergika-safinamid.
Iako je u brojnim bolestima trend liječenja monoterapija, u PB, obzirom da nema ciljanog uzročnog liječenja, djelujemo na više strateških razina pa je imperativ politerapija (osim u inicijalnoj fazi bolesti do kada je to moguće).
Manji broj bolesnika u uznapredovaloj fazi bolesti, kandidati su za neke druge metode liječenja, kao što su neurokirurško liječenje, primarno duboka mozgovna stimulacija (engl. Deep Brain Stimulation) (DBS), potom primjenu levodope izravno u dio crijeva putem specijalne pumpe i primjenu agonista dopamina apomorfina putem kontinuirane injekcijske pumpe. Sve ove metode treba indicirati individualizirano, a nakon mišljenja multidisciplinarnog konzilija svih stručnjaka uključenih u indiciranje, realizaciju, kao i praćenje tih bolesnika. Pri tome treba kritički razmotriti očekivanu korist i potencijalne nuspojave i komplikacije, tj. uvažiti bolesnike u kojih postoje kontraindikacije za njihovu primjenu.
Kako brojni lijekovi mogu jatrogeno izazvati tremor i druge ekstrapiramidne nuspojave, važno je naglasiti da su u bolesnika s PB kontraindicirani lijekovi koji blokiraju dopaminergičke receptore (konvencijalni neuroleptici, sulpirid, antiemetici metoklopramid i tietilperazin, cinarizin i ostali lijekovi s blokadom ovih receptora). U slučaju potrebe za davanjem neuroleptika, bolesniku s PB može se dati jedino kvetiapin, kao i klozapin (uz njegovu primjenu je neophodno redovito kontrolirati leukocite i diferencijalnu krvnu sliku). Također je i kod izbora antidepresiva te drugih lijekova nužan dobar odabir i oprez.
Individualni pristup bolesniku s Parkinsonovom bolešću i uloga multidisciplinarnog tima
U liječenju PB ključnu ulogu ima liječnik neurolog (idealno subspecijalist za ekstrapiramidne bolesti), edukacija bolesnika i obitelji te nadzor obiteljskog liječnika i ljekarnika, što pridonosi maksimalnoj razini suradljivosti bolesnika (engl. compliance), a što je iznimno značajno u strategiji dugoročnog uspješnog liječenja ove kronične bolesti. Suradljivost bolesnika nastojimo pojačati nizom mjera-olakšavanje pogodnosti uzimanja primjenom lijeka koji se uzima jednom na dan, pisanjem ”tablica” tj. shema uzimanja lijekova, primjenom kutijica s obilježenim danima i dozama, različitim podsjetnicima (elektronički uređaji i dr.), analizom i detekcijom uzroka nesuradnje (depresija, neprihvaćanje dijagnoze, strah od nuspojava i međudjelovanja drugih lijekova) i ostalo. Zbog svega toga iznimno je važno od samog početka uspostaviti dobar odnos i suradnju bolesnika i liječnika i održavati ih tijekom cijelog procesa liječenja.
U nedostatku etiološke (uzročne) terapije, a uz traganje za učinkovitim neuroprotektivnim agensima te potencijalnom neurorestitucijskom i neuroreparativnom terapijom, danas raspolažemo s nizom učinkovitih lijekova, od kojih neki, na žalost, izazivaju i čitav niz akutnih idugoročnih nuspojava i komplikacija. Stoga je imperativ kritički razmotriti odabir, trenutak uvođenja, način titracije, kao i planiranje dugoročne strategije liječenja, posebice u mlađih bolesnika te u bolesnika s komorbiditetom i komedikacijom.
Stoga se u liječenju PB koristi načelo individualizirane (personalizirane) medicine, a izbor prvog lijeka, potom i adekvatne kombinacije i adekvatnih doza te vremenskog rasporeda uzimanja, ovisi o nizu čimbenika: dobi javljanja prvih simptoma, tipu bolesti (dominira li tremor ili ukočenost), stadiju znapredovalosti PB, zanimanju i radnom mjesto, radnim i drugim obvezama osobe, prisutnosti drugih bolesti, potrebi za uzimanjem drugih lijekova (respektirajući i nastojeći izbjeći moguće potencijalne nuspojave i interakcije), dnevnom bioritmu, ritmu spavanja i budnosti, odnosu očekivane dobiti i mogućih štetnih djelovanja (engl. risk vs benefit) i na koncu preferenciji samog bolesnika nakon što mu je detaljno objašnjen terapijski plan i dugoročna strategija kompleksnog multidisciplinarnog liječenja ove kronične bolesti.
Pri tome je važno zadovoljiti prvi postulat medicine koji kaže ”Primarno ne štetiti”, u potpunosti primijeniti sva dostignuća današnje dobre kliničke prakse uz načela medicine temeljene na dokazima (engl. evidence based medicine), kao rezultat tzv. translacijskih istraživanja i suvremenih postignuća i istraživača bazičnih znanosti, kao i kliničara. Stoga liječenje i praćenje bolesnika s PB treba povjeriti iskusnom specijaliziranom i kompetentnom liječniku.
U liječenju i skrbi za oboljele od ove multisustavne bolesti, uz neurologa, sudjeluje više stručnjaka medicinskog i nemedicinskog profila. Multidisciplinaran tim stoga čine: neurolog, medicinska sestra specijalizirana za PB (eng. PD nurse), liječnik obiteljske medicine, fizijatar, fizioterapeut, psihijatar, psiholog, logoped, socijalni radnik, dijetetičar, somnolog, urolog, gastroenterolog, dermatolog te drugi stručnjaci ovisno o specifičnim potrebama bolesnika. U timu, uz neurologa, značajno mjesto ima liječnik obiteljske medicine koji prati bolesnika i surađuje sa specijalistima ostalih struka i drugim članovima tima. Uz to, iznimno je važno što ranije prepoznavanje simptoma i znakova Parkinsonove bolesti, posebice nemotoričkih, s ciljem što ranijeg postavljanja dijagnoze, kao i diferencijalna dijagnoza prema drugim sličnim stanjima.
Specifični oblici rehabilitacije Parkinsonove bolesti
Obzirom na progresivan tijek i brojne motoričke i nemotoričke simptome, PB može u znatnoj mjeri utjecati na funkcionalni status, kvalitetu života i invaliditet bolesne osobe. Uz medikamentnu terapiju, iznimnu važnost ima kompleksna neurorehabilitacija od samog dijagnosticiranja bolesti, usmjerena ka liječenju i prevenciji razvoja komplikacija, prevenciji padova, zaustavljanju ili usporenju progresije simptoma i adekvatnoj prilagodbi na novonastalo stanje (6).
Različitim postupcima i metodama, uz ostalo, nastoje se potaknuti kompenzacijski i redundancijski mehanizmi te neuroplasticitet (svojevrsna reorganizacija moždanih funkcija). Kako su u PB u većoj ili manjoj mjeri prisutni poremećaji različitih funkcija, aktivnosti rehabilitacije specifično su usmjerene ka rješavanju motoričkog deficita, poremećaja hoda, posturalnog instabiliteta, poremećaja govora i glasa, gutanja, funkcija sfinktera, kognitivnih smetnji, psihoterapiji, radnoj i okupacijskoj terapiji i osposobljavanju za svakodnevne aktivnosti, a sve kroz individualne i grupne tretmane.
S ciljem tzv. reedukacije pokreta provode se specifične metode rehabilitacijske terapije – tzv. zrcalna terapija, Bobath terapija, Vojta terapija, Maitland tip manualne terapije, primjena koncepta proprioceptivne neuromuskularne facilitacije (PNF), vježbe istezanja, vježbe na lopti, vježbe balansa i ravnoteže, neurofeedback i dr. Uz primjenu specifičnih govornih terapija, kao što je Lee Silverman Voice Therapy (LSVT) te Alexander tehnika, veliko značenje imaju individualni savjeti te upute grupa potpore, specijaliziranih udruga stručnjaka i bolesnika i savjetovališta formiranih pri referentnim specijaliziranim ustanovama, kao i različite komplementarne tehnike (joga, Thai Chi, akupunktura, muzikoterapija, meditacija, terapijski ples, posebice tango i dr.).
Poznato je da energična klasična glazba djeluje poticajno u PB. Takve skladbe su primjerice Beethovenova 5. i 9. simfonija i Mozartova Eine kleine Nachtmusik. Važnu ulogu imaju radna i okupacijska terapija (primjerice art terapija – slikanje, glazba, potom florikultura – cvjećarstvo, vrtlarstvo i dr.). Iznimnu korist također donosi prilagodba doma, radne sredine i cjelokupnog okoliša bolesnika tj. specifične preinake, savjeti i edukacija bolesnika, obitelji i osoba koje njeguju bolesnika (engl. tips and tricks) (7). Sam bolesnik i njegova obitelj, tj. njegovatelji, također su iznimno značajan dio multidisciplinarnog tima, jer i samo liječenje je partnerstvo – partnerstvo za zdravlje, a u ostvarenju zajedničkog cilja potrebna je aktivna participacija oba ”partnera”, odnosno i bolesnika i liječnika (8).
Literatura:
1. Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology 1967;17:427-42.
2. Gelb DJ, Oliver E, Gilman S. Diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Arch Neurol 1999; 56: 33-9.
3. Reichmann H. Clinical criteria for the diagnosis of Parkinson’s disease. Neurodegener Dis 2010;7(5):284-90.
4. Poewe W. Non-motor symptoms in Parkinson’s disease. Eu J Neurol 2008;15(suppl 1): 14-20.
5. Singer C. Managing the patient with newly diagnosed Parkinson’s disease. Cleve Clin J Med 2012;79 (suppl 2):S3-7.
6. Goldwin VA et al. The effectiveness of exercise interventions for people with Parkinson’s disease: A systematic review and meta-analysis. Mov Disord 2008;23(5):631-40.
7. Telarović S. Parkinsonova bolest: specifični oblici rehabilitacije. Neurol Croat 2013:62(Suppl5):70-71.
8. Telarović S. Parkinsonova bolest: multidisciplinaran pristup. U: Tercijarna prevencija neuroloških, psihičkih i onkoloških bolesti u obiteljskoj medicini. Ur. B. Bergman-Marković, Redak 2015, str.203-9.
23.12.2015
