Bol je prema definiciji Međunarodnog udruženja za istražvanje boli (IASP) neugodno osjetilno iskustvo udruženo sa akutnim ili mogućim oštećenjem. Bol se definira kao peti vitalni znak, čime se želi naglasiti kolika je važnost boli kao simptoma. Bol je uvijek subjektivna.
Bol je jedan od glavnih razloga dolaska pacijenta u Ordinaciju opće medicine, bilo da se radi o akutnoj ili kroničnoj boli. Bol je važan zdravstveni problem. Dok se akutna bol s pravom najčešće smatra simptomom bolesti ili ozljede, kronična bol je specifični zdravstveni problem koji bi se zasigurno trebao smatrati zasebnom bolesti.
Akutna bol nakon ozljede, upale ili kirurškog zahvata se treba adekvatno liječiti, jer ako se ne liječi dobro, može dovesti do senzitizacije i razvoja kronične boli. Kronična bol je poseban problem, koji dovodi do umanjenja kvalitete života, što može dovesti do razvoja depresije, anksioznosti, poremećaja sna, samoubojstva, gubitka teka ili povećanja tjelesne mase kao i do smanjenja kognitivnih funkcija.
Vrste boli
Možemo razlikovati tri vrste boli:
- Akutna bol
- Kronična bol uzrokovana malignim bolestima
- Kronična bol koja nije uzrokovana malignim bolestima
Akutna bol nastaje kao posljedica ozljede, upale ili kirurškog zahvata.
Kronična bol uzrokovana malignim bolestima nastaje ozljedom tkiva od tumora ili zbog dijagnostičkog ili terapijskog postupka.
Kronična nemaligna bol nastaje zbog bolesti i ozljeda koštano-mišičnog sustava (somatska bol), bolesti unutarnjih organa (visceralna bol) ili oštećenja živčanog sustava (neuropatska bol).
Zbog svega navedenog bol osim što uzrokuje zdravstvene, fizičke i psihičke poteškoće, ima veliki utjecaj i na gospodarske prilike pojedinca i društva u cjelini. Bol koštano-mišičnog sustava je odgovorna za veliki gubitak radnih sati.
Iz ovoga je vidljivo da bol predstavlja veliki problem za svakog bolesnika, ali isto tako i za njegovog liječnika obiteljske medicine, kojem se on prvome obrati zbog svojih problema.
Prije odluke o izboru lijeka za liječenje boli potrebno je napraviti procjenu jačine boli, što vrlo često nije jednostavan zadatak. Ne postoji siguran način za objektivnu procjenu intenziteta boli. Vrlo je bitno dobiti detaljne podatke o lokaciji, intenzitetu i kvaliteti boli, čimbenicima koji bol pogoršavaju ili je olakšavaju. Uz to treba obratiti pozornost na druge simptome koji prate kronični bolni sindrom (umor, depresija, problemi sa spavanjem).
Kao pomoć pri određivanju intenziteta boli možemo se koristiti ljestvicama za procjenu intenziteta boli. Najjednostavnije su jednodimenzionalne tablice (tablica izraza lica, verbalna ljestvica ili numerička ljestvica), kod kojih sam pacijent procjenjuje svoj osjet bola u odrađenim linearnimrasponima. Također se koriste i multidimenzionalne ljestvice koje se najčešće koriste za procjenu kronične boli, kod kojih se osim procjene same boli procjenjuje i bolesnikova kvaliteta života.
Nakon što smo procijenili samu bol kod bolesnika, potrebno se odlučiti za određenu medikamentoznu terapiju. Glavna podjela lijekova protiv bolova je na dvije glavne grupe, a to su:
- Neopioidni analgetici i antipiretici
- Narkotički lijekovi (opijati i opioidi)
Neopioidni analgetici
Prva grupa lijekova unutar ove grupe su analgoantipiretici. To su lijekovi koji se rabe za liječenje slabe do srednje jake boli te snižavanje tjelesne temperature. U ovu grupu lijekova su uključeni acetilsalicilna kiselina, paracetamol, te derivati pirazolona. Paracetamol je najupotrebljavaniji analgoantipiretik. Primjenjuje se oralno a po potrebi i rektalno. Preporučena doza je 1 gr svakih 6 sati. Kod njegove primjene postoji vrlo malo komplikacija, a kod kronične primjene postoji mogućnost oštećenja jetre i bubrega.
Acetilsalicilna kiselina je vjerojatno najpoznatiji lijek u svijetu. Prvi put je sintetizirana 1897. Vrlo je djelotvorna u liječenju akutne boli , a u malim dozama (100 mg) se koristi u prevenciji srčanog infarkta. Potreban je izuzetan oprez kod primjene kod bolesnika koji imaju problema sa želucem. Uz to primjena acetilsalicilne kiseline je zabranjena kod djece ispod 12 godina starosti zbog mogućeg razvoja Reyevog sindroma. Derivati pirazolona, najpoznatiji je metamizol, se danas sve rijeđe koriste zbog svojih toksičnih učinaka na koštanu srž i mogućih ozbiljnih poremećaja krvne slike.
Druga velika grupa unutar ove skupine lijekova su nesteroidni protuupalni lijekovi. Unutar ove skupine se nalaze različite skupine lijekova. Najčešće se dijele po kemijskoj strukturi ali to ne treba uzeti kao vodič za njihov analgetički učinak.
Svi lijekovi ove skupine djeluju inhibicijom sinteze prostaglandina blokadom enzima ciklooksigenaze. Enzim ciklooksigenaza ima dva oblika (COX-1 i COX-2). COX-1 se nalazi u mnogim tkivima, a značajan je i u zaštiti želučane sluznice. COX-2 je značajan za sintezu posrednika upale. O jačini inhibicije pojedninog podenzima ovisiti će i nuspojave pojedninog lijeka iz ove grupe. Većina lijekova iz ove grupe podjednako blokira oba podenzima, tako da osim analgetskog i protuupalnog djelovanja ostavljaju želučanu sluznicu bez zaštite, zbog čega mogu uzrokovati bol i krvarenje u želucu. Samo jedna grupa selektivno blokira COX-2 (koksibi), zbog čega nemaju štetnog djelovanja na želudac, ali je dokazano da povećavaju opasnost od kardiovaskularnih nuspojava. Najpoznatiji predstavnici ove grupe lijekova su: diklofenak, indometacin, pirosikam, ibuprofen, ketoprofen, naproksen i koksibi.
Večina lijekova ova skupine se može primjenjivati peroralno, rektalno te intramuskularno.
Narkotički lijekovi
Opijati su tvari dobivene iz opijuma, a najznačajniji među njima je morfin i većina njegovih derivata. Opioidi su sintetski dobiveni spojevi koji imaju isti mehanizam djelovanja kao i opijati i vežu se na opioidne receptore na staničnoj membrani. Lijekovi ove skupine iz analgeziju izazivaju i pospanost, a uz to mogu izazvati depresiju disanja, antitusički učinak te izazivati mučnine. Uz to postoji I mogućnost razvoja tolerancije. Uz to uzokuju usporavanje pražnjenja želuca i pokretljivosti crijeva (konstipacija je česta nuspojava primjene ove grupe lijekova).
Najpoznatiji predstavnici ove grupe lijekova su: morfij, kodein, oksikodon te od sintetičkih fentalil, tramadol i metadon. Indikcija za primjenu ove grupe lijekova je maligna bol, snažna akutna bol (opekotine, velike povrede, jaka postoperativna bol), jaka kronična nemaligna bol. Morfin se može kao dopunska terapija primjeniti kod akutnog infarkta miokarda i akutnog kardiogenog plućnog edema. Lijek iz ove skupine koji se danas moždanajčešće koristi je tramadol. Tramadol je noviji sintetički opiodi, ima mali učinak na depresiju disanja ili razvoja ovisnosti. Služi za suzbijanje srednje jake boli a u kombinaciji sa neoipoidima se može kotristiti I kod jače boli. Tramadol se može primjenjivati peroralno, rektalno te intramuskularno ili polagano intravneski. Poznata je njegova fiksna kombinacija sa paracetamolom (tramadol 37,5 mg + paracetamol 325 mg,). Neki od opiodnih lijekova se mogu za liječenje kronične boli koristiti u obliku transdermalnih naljepaka.
U liječenju kroničnih bolnih stanja često uz lijekove iz ove dvije glavne skupine koristimo i pomoćne lijekove, koji se dodaju analgetiku. Kao pomoćni lijekovi se koriste: antikonvulzivi, triciklički antidepresivi, benzodiazepini, lokalni anestetici, kortikosteroidi. Njihov učinak slijedi nakon više dana ili tjedana.
Već iz ovog vrlo kratkog pregleda lijekova koji se koriste za liječenje boli vidljivo je da postoji veliki broj preparata koji se razlikuju po načinu djelovanja, jačini analgezije koju postižu, načinu primjene kao i mogućim nuspojavama. Zbog toga je potrebno da doktor obiteljske medicine dobije kompletnu anamnezu sa podacima o vrsti i tipu boli, o njenom eventualnom širenju ili nekim drugom karakteristikama te obavi kompetan pregled, a nakon toga donese odluku o eventualno potrebnim dijagnostičkim pretragama. Nakon toga potrebno je donijeti odluku o izboru odgovarajućeg lijeka za liječenje boli.
Dobro izabrana terapija predstavlja veliko olakšanje za svakog pacijenta, a i veliko zadovoljstvo za doktora, koji je time pomogao svom pacijentu.
23.12.2015
