Razgovor s dr. sc. Marijanom Braš, dr. med., spec. psihijatricom na Klinici za psihološku medicinu Kliničkoga bolničkog centra Zagreb te hrvatskom predstavnicom međunarodnog udruženja Zajedno protiv boli i dopredsjednicom Radne skupine za liječenje boli Svjetske federacije udruženja za biologijsku psihijatriju.
Kronična bol velik je zdravstveni, ekonomski i socijalni problem. Bol je bila jedna od glavnih tema na interaktivnim radionicama u nedavnoj Belupovoj školi zdravlja u Rovinju, a upravo je o njoj govorila dr. Braš.
Svjesni smo činjenice da je bol neugodan individualni osjećaj koji je teško definirati, ali možete li nam ipak reći što je to kronična bol?
Za razliku od akutne boli, koja nas kao posebna senzacija živčanog sustava upozorava na moguću ozljedu, kronična je bol potpuno različit fenomen. Kronična je bol bez biološke vrijednosti, a traje dulje od uobičajenog vremena potrebnog za oporavak tkiva (može trajati mjesecima i godinama), te predstavlja bolest samu za sebe. Iako u razvoju kronične boli mogu postojati razni inicijalni odnosno ponavljajući uzroci (npr. artritis, karcinom, infekcija), neki pacijenti trpe zbog kronične boli u odsustvu bilo kakve jasne ozljede. Uobičajene pritužbe na kroničnu bol uključuju glavobolje, križobolje, karcinomsku bol, bol kod artritisa, neuropatsku bol te psihogenu bol.
Kronična bol predstavlja velik javnozdravstveni problem te narušava kvalitetu života bolesnika s čestim razvojem kroničnoga bolnog sindroma. Izrazito je važno napomenuti da često neadekvatno liječena akutna bol dovodi do razvoja kronične boli i to zbog zamršenih procesa u centralnom nervnom sustavu koji utječu na cjelokupnu percepciju boli.
Koja je razlika između kronične boli i kroničnoga bolnog sindroma?
Kronični bolni sindrom je kompleksno, multidimenzionalno kronično bolno stanje kod kojeg dolazi i do razvoja drugih simptoma kao što su anksioznost, depresivno raspoloženje i subjektivni osjećaj patnje, nesanica, umor, smanjena tjelesna aktivnost, promjene u socijalnim kontaktima. Istraživanja upozoravaju da više od 40 posto bolesnika s kroničnom boli s vremenom razvija kronični bolni sindrom, čije liječenje zahtijeva i psihološke/psihijatrijske intervencije. Na žalost, često je prisutan začarani krug kod bolesnika s kroničnim bolnim sindromom, koji smanjivanjem fizičke aktivnosti u cilju redukcije boli uzrokuje još veću tjelesnu slabost i smanjenje mišićne snage, uz čestu tjeskobu i depresiju, što onda dovodi do još jače boli.
Kao jednu od važnih oblika kronične boli spomenuli ste i neuropatsku bol. Koje su osobitosti neuropatske boli?
Neuropatska bol nastaje pri oštećenju perifernih živaca ili samog CNS-a različite etiologije. Ona može biti akutna i kronična. Kao jedne od najčešćih primjera neuropatske boli spomenula bih dijabetičku polineuropatiju, postherpetičnu polineuropatiju, neuralgiju nervusa trigeminusa, fantomsku bol nakon amputacije, neuropatsku bol nakon CVI-ja te kod bolesnika s multiplom sklerozom. Uzrok joj može biti alkohol, brojni lijekovi itd. Danas poznati mehanizmi nastanka neuropatske boli ukazuju na to zašto se bol može osjetiti i kada nema patološke aktivnosti, kako se bol može osjetiti najmanjim dodirom, širiti se izvan područja traume, kao i zašto jedan lijek može biti koristan tijekom određenog dijela liječenja, a kasnije je potpuno beskoristan.
Liječenje neuropatske boli otkriva nam svu šarolikost i kompleksnost mogućih terapijskih pristupa. Koji su suvremeni terapijski pristupi u liječenju neuropatske boli?
Iako su dijagnostika i liječenje neuropatske boli bili predmet brojnih bazičnih i kliničkih istraživanja u posljednjih nekoliko desetljeća, kod značajnog broja bolesnika nije se uspijevala postići zadovoljavajuća redukcija boli upravo zbog nedovoljnog razumijevanja mehanizama nastanka i daljnjeg održavanja. Međutim, neslućen razvoj neuroznanosti i novih tehnika prikaza mozga omogućio je u posljednjih nekoliko godina i veće razumijevanje patofiziologije neuropatske boli. To je dovelo i do razvoja novih farmakoloških i nefarmakmoloških pristupa, koji su skrojeni prema ovim mehanizmima. Danas se smatra da je u liječenju neuropatske boli potreban multidisciplinaran i multimodalan pristup. Uz brojne nefarmakološke metode liječenja, temelj su modernog farmakološkog liječenja novi antikonvulzivi i antidepresivi, koji djeluju na oba neurotransmitera – noradrenalin i serotonin.
Koje su najznačajnije spoznaje o neuropatskoj boli odnosno kroničnoj boli općenito iznesene u Rovinju?
Mislim da su radionice u Rovinju značajan iskorak prema kvalitetnijem liječenju bolesnika s kroničnom boli jer je uz najsuvremenije spoznaje o mehanizmima nastanka i terapijskim strategijama u liječenju kronične boli naglasak stavljen na multidisciplinarni i multimodalni pristup liječenju. Osobito je istaknuta važnost prepoznavanja i liječenja komorbiditetnih psihijatrijskih poremećaja kod bolesnika s kroničnom boli jer gotovo da nema psihijatrijskog poremećaja bez kronične boli kao mogućeg simptoma. Kod velikog broja bolesnika koji trpe zbog kronične boli prisutna je raznolika psihijatrijska simptomatologija. Osobito je značajna povezanost kronične boli i depresije, koje dijele zajedničke neurobiološke mehanizme, kao i međupovezanost svih anksioznih poremećaja i doživljaja boli, osobito PTSP-a. Suvremena istraživanja upućuju na to da pozornost, raspoloženje i anksioznost izrazito utječu na percepciju boli i procese u mozgu. Snažni emocionalni poremećaji mogu pokrenuti u centralnom nervnom sustavu doživljaj boli i bez oštećenja tkiva. Ovi zajednički neurobiološki mehanizmi ukazuju i na zajedničke terapijske intervencije jer racionalnom primjenom lijekova možemo dovesti do redukcije bolne simptomatologije i pridruženih psihijatrijskih poremećaja. Također je naglašena važnost pravilnog odnosa između liječnika i bolesnika s kroničnom boli. Taj odnos mora biti utemeljen na partnerstvu i uz holistički pristup individualno prilagođen potrebama pojedinog bolesnika.
Kako možemo razgraničiti tjelesnu bol od psihičke boli?
U analizi pojedinih komponenti boli (tjelesne, psihičke, socijalne, duhovne) izrazito je važna dobra procjena bolesnika. Uz detaljan intervju s bolesnikom, kojim ćemo pokušati prepoznati doživljaj boli, izrazito su korisni dnevnici boli, brojne skale i samoocjenski instrumenti koji nam dosta detaljno mogu pomoći u razlikovanju senzorne i afektive komponente boli. Također je potrebno analizirati ponašanje bolesnika s boli, njegove odnose s drugima, životni stil itd. Upravo su u tom kontekstu potrebni suradni psihijatri kao članovi multidisciplinarnih timova za liječenje boli, koji u svom radu trebaju primjenjivati psihofarmakološke i psihoterapijske intervencije.
Koje biste praktične savjete dali pacijentima koji trpe kroničnu bol? Što poduzeti, kako i gdje?
Kroničnoj se boli često pridaje premalo značenja u dijagnostici i liječenju, unatoč značajnoj subjektivnoj patnji koju ona sa sobom nosi. U isto su nam vrijeme danas i u našoj zermlji dostupni vrlo učinkoviti lijekovi kojima možemo smanjiti bol, uz sve veću prisutnost nefarmakoloških metoda liječenja. Iako još zaostajemo za suvremenim zemljama s razvijenim multidisciplinarnim centrima za liječenje boli, u Hrvatskoj se osniva sve više specijaliziranih ambulanti za bol. Edukacije, kao ona u Rovinju, služe za širenje znanja i liječnicima obiteljske medicine o liječenju tih bolesnika. U tom je kontekstu važno naglasiti da nikako ne treba trpjeti kroničnu bol, koja će s vremenom dovesti do niza psihosocijalnih posljedica i smanjivanja kvalitete života bolesnika. Izrazito je važna edukacija bolesnika o samim uzrocima boli i mogućnostima liječenja jer samo dobro educirani bolesnik može biti subjekt i partner u liječenju. Ako je uz samu bol prisutna i psihološka nadgradnja s razvojem depresije i tjeskobe, to se nikako ne smije smatrati normalnom posljedicom boli, nego te psihičke smetnje treba energično liječiti. Poznato je da bolesnici s kroničnom boli i depresijom imaju mnogo više suicidalnih razmišljanja od bolesnika koji nisu depresivni.
U kojoj ste mjeri zadovoljni lijekovima koje Belupo stavlja na tržište?
Osobno sam izrazito zadovoljna paletom lijekova koje Belupo ima za liječenje psihijatrijskih poremećaja i kronične boli. Za liječenje pridruženih anksiozno-depresivnih poremećaja kod bolesnika s kroničnom boli pokazali su mi se vrlo efikasnima paroxetin i alprazolam, s naglaskom na kraćem vremenskom davanju alprazolama i dovoljno dugom uzimanju paroxetina.
Posebno sam zadovoljna terapijskom efikasnošću mirtazapina jer zbog svog dualnog mehanizma djelovanja isti lijek ima i antidepresivni i analgetski učinak kod bolesnika s kroničnom boli. Posebno naglašavam da je mirtazapin jedini dualni antidepresiv kod kojeg je antidepresivna doza jednaka analgetskoj. Aantipsihotici imaju svoje mjesto u liječenju psihotičnih simptoma, a pokazali su mi se efikasnim u liječenju sumanutih poremećaja, u kojima je bol bila jedini simptom. Budući da su novi antikonvulzivi, prva linija u liječenju neuropatske boli, ovaj lijek ima posebno mjesto u liječenju bolesnika s neuropatskom boli različite etiologije. Ne treba zaboraviti i tramadol (Lumidol), koji zbog svog specifičnog djelovanja na opijatne receptore, kao i na noradrenalinske i serotoninske receptore, ima sve veću važnost u liječenju različizih vrsta kronične boli, kao i cijelu paletu nesteroidnih antireumatika koji su indicirani za pojedina bolna stanja.
Na kraju bih htjela naglasiti važnost koju Belupo pridaje edukaciji liječnika i javnosti, a osobito liječnika obiteljske medicine, što je i pokazao nedavnim radionicama u Rovinju. Sudionici radionica pokazali su veliko zanimanje za tematiku kronične boli, koja je jedan od najčešćih simptoma u njhovoj ordinaciji.
23.12.2015
