Parkinsonova bolest: multidisciplinaran pristup

Vrijeme čitanja članka: 6 minute

Parkinsonova bolest (PB) jedna je od najčešćih neurodegenerativnih bolesti, koja se javlja u oko 1% populacije u dobi iznad 60 godina, iako  se bilježi nastup bolesti i u ranijoj životnoj dobi (1).

Uzrok ovog poremećaja je nepoznat, a pretpostavlja se da nastaje interakcijom genskih  (svojevrsna predispozicija) i faktora okoliša. Manjak živčanog prijenosnika dopamina rezultira tipičnom kliničkom prezentacijom PB koju karakterizira trijas simptoma: tremor (u početku isključivo jednostrani), rigor i bradikineza, s kasnijim razvojem posturalne nestabilnosti (2).

Slijedom navedenog, javlja se tipična klinička slika bolesnika s PB:  ukočenost, hod sitnim koracima, usporenost, tih, usporen, monoton i slabo moduliran govor (bradilalija) te sitan rukopis (mikrografija) (3). Uz ove motoričke simptome, javljaju se i tzv. nemotorički simptomi  (bol, opstipacija, smetnje mokrenja, poremećaji spavanja, poremaćaj njuha, depresija i dr.) (4). Sve ovo znatno reducira kvalitetu života bolesnika s PB.

Za razliku od brojnih drugih neuroloških bolesti, dijagnoza PB je isključivo klinička, tj. ne postoji niti jedan specifičan radiološki, laboratorijski, elektrofiziološki i drugi test za sigurno postavljanje dijagnoze. Neke od ovih dijagnostičkih metoda koriste se za isključenje drugih diferencijalno dijagnostičkih mogućnosti.

Obzirom da je uzrok PB nepoznat, nema kauzalnog liječenja. Posljedični manjak dopamina nastoji se nadomjestiti. U liječenju deficitarne supstance koriste se dva farmakološka principa: nadomještanje (supstitucija) i  inhibicija aktivnosti enzima koji razgrađuju supstancu koja nedostaje.

Kako dopamin ne prolazi krvno-moždanu barijeru, u terapiji se koristi njegov prekursor levodopa, lijek koji i danas predstavlja ”zlatni standard” u liječenju PB.  Iako je levodopa vrlo učinkovit lijek, važno je naglasiti da izaziva čitav niz akutnih i dugoročnih nuspojava i komplikacija pa ju je potrebno vrlo kritički uvoditi i titrirati te u mlađih bolesnika, koliko to stanje dopušta, postponirati početak uvođenja levodope. Potrebno je naglasiti da uz terapiju levodopom bolesnicima ne treba propisivati vitamine B skupine jer smanjuju utilizaciju lijeka.

Također, bjelančevine iz hrane usporavaju apsorpciju pa ih je potrebno izbjegavati usporedo s uzimanjem levodope. Nadalje, u terapiji PB se uspješno koriste agonisti dopaminskih receptora (ergotski i ne-ergotski preparati) – ropinirol, pramipeksol te ranije više korošten bromokriptin i dr. Danas na tržištu postoje preparati s trenutnim oslobađanjem (engl. immedaite release) (IR) i postupnim oslobađanjem (engl. prolonged release) (PR) te oni za transdermalnu primjenu-rotigotin, kao i za parenteralnu primjenu-apomorfin.

Dopaminski agonisti čine u većine bolesnika s PB prvi lijek izbora, posebice u mlađoj dobi. Uvođenje preparata lijeka s postupnim oslobađanjem omogućuje jednokratno dnevno uzimanje cjelokupne potrebne doze koja se može lako titrirati i prilagoditi potrebama svakog bolesnika te je zbog toga, kao i zbog jednostavnosti primjene i bolje suradljivosti, značajno poboljšana kvaliteta liječenja, odnosno kvaliteta života bolesnika s PB.

Enzimi koji razgrađuju dopamin su monoaminooksidaza (MAO)  i katekol-O-metil trasferaza (COMT) te se u liječenju PB koriste MAO-B inhibitor selegilin i rasagilin, kao i COMT inhibitor entakapon.

Obzirom da je u većini neurodegenerativnih bolesti prepoznat mehanizam oksidativnog stresa uz stvaranje slobodnih radikala i ekscitotoksičnost nekih neurotransmitora, poglavito glutamata, antiglutamatni terapijski princip koristi se i u liječenju PB te se  primjenjuje amantadin, lijek koji je primarno registriran kao virostatik, no pokazao se učinkovitim u liječenju simptoma PB. Na tržištu su i preparati koji u jednom pripravku objedinjuju levodopu, karbidopu i entakapon, a odnedavno kombinacija MAO-B inhibitora i antiglutamatergika-safinamid.

Iako je u brojnim bolestima trend liječenja monoterapija, u PB, obzirom da nema ciljanog uzročnog liječenja, djelujemo na više strateških razina pa je imperativ politerapija (osim u inicijalnoj fazi bolesti do kada je to moguće).

Manji broj bolesnika u uznapredovaloj fazi bolesti, kandidati su za neke druge metode liječenja, kao što su neurokirurško liječenje, primarno duboka mozgovna stimulacija (engl. Deep Brain Stimulation) (DBS), potom primjenu levodope izravno u dio crijeva putem specijalne pumpe i primjenu agonista dopamina apomorfina putem kontinuirane  injekcijske pumpe. Sve ove metode treba indicirati individualizirano, a nakon mišljenja multidisciplinarnog konzilija svih stručnjaka uključenih u indiciranje, realizaciju, kao  i praćenje tih bolesnika. Pri tome treba kritički razmotriti očekivanu korist i potencijalne nuspojave i komplikacije, tj. uvažiti bolesnike u kojih postoje kontraindikacije za njihovu primjenu.

Kako brojni lijekovi mogu jatrogeno izazvati tremor i druge ekstrapiramidne nuspojave, važno je naglasiti da su u bolesnika s PB kontraindicirani lijekovi koji blokiraju dopaminergičke receptore (konvencijalni neuroleptici, sulpirid, antiemetici metoklopramid i  tietilperazin, cinarizin i ostali  lijekovi s blokadom ovih receptora). U slučaju potrebe za davanjem neuroleptika, bolesniku s PB može se dati jedino kvetiapin, kao i klozapin (uz njegovu primjenu je neophodno redovito kontrolirati leukocite i diferencijalnu krvnu sliku). Također je i kod izbora antidepresiva te drugih lijekova nužan dobar odabir i oprez.

Individualni pristup bolesniku s Parkinsonovom bolešću i uloga multidisciplinarnog tima

U liječenju PB ključnu ulogu ima liječnik neurolog (idealno subspecijalist za ekstrapiramidne bolesti), edukacija bolesnika i obitelji te  nadzor obiteljskog liječnika i ljekarnika, što pridonosi  maksimalnoj razini suradljivosti bolesnika (engl. compliance), a što je iznimno značajno u strategiji dugoročnog uspješnog liječenja ove kronične bolesti. Suradljivost bolesnika nastojimo pojačati nizom mjera-olakšavanje pogodnosti uzimanja primjenom lijeka koji se uzima jednom na dan, pisanjem ”tablica” tj. shema uzimanja lijekova, primjenom kutijica s obilježenim danima i dozama, različitim podsjetnicima (elektronički uređaji i dr.), analizom i detekcijom uzroka nesuradnje (depresija, neprihvaćanje dijagnoze, strah od nuspojava i međudjelovanja drugih lijekova) i ostalo. Zbog svega toga iznimno je važno od samog početka  uspostaviti dobar odnos i suradnju bolesnika i liječnika i održavati ih tijekom cijelog procesa liječenja.

U nedostatku etiološke (uzročne) terapije, a uz traganje za učinkovitim neuroprotektivnim agensima te potencijalnom neurorestitucijskom i neuroreparativnom terapijom, danas raspolažemo s nizom učinkovitih lijekova, od kojih neki, na žalost, izazivaju i čitav niz akutnih idugoročnih nuspojava i komplikacija. Stoga je imperativ kritički razmotriti odabir, trenutak uvođenja, način titracije, kao i planiranje dugoročne strategije liječenja, posebice u mlađih bolesnika te u bolesnika s komorbiditetom i komedikacijom.

Stoga se u liječenju PB koristi načelo individualizirane (personalizirane) medicine, a izbor prvog lijeka, potom i adekvatne kombinacije i adekvatnih doza te vremenskog rasporeda uzimanja, ovisi o nizu čimbenika: dobi javljanja prvih simptoma, tipu bolesti (dominira li tremor ili ukočenost), stadiju znapredovalosti PB, zanimanju i radnom mjesto, radnim i drugim obvezama osobe, prisutnosti drugih bolesti, potrebi za uzimanjem drugih lijekova (respektirajući i nastojeći izbjeći  moguće  potencijalne nuspojave i interakcije), dnevnom bioritmu, ritmu spavanja i budnosti, odnosu očekivane dobiti i mogućih štetnih djelovanja (engl. risk vs benefit) i na koncu preferenciji samog bolesnika nakon što mu je detaljno objašnjen terapijski plan i dugoročna strategija kompleksnog multidisciplinarnog liječenja ove kronične bolesti.

Pri tome je važno zadovoljiti prvi postulat medicine koji kaže ”Primarno ne štetiti”, u potpunosti primijeniti sva dostignuća današnje dobre kliničke prakse uz načela medicine temeljene na dokazima (engl. evidence based medicine), kao rezultat tzv. translacijskih istraživanja i suvremenih postignuća i istraživača bazičnih znanosti, kao i kliničara. Stoga liječenje i praćenje bolesnika s PB treba povjeriti iskusnom specijaliziranom i kompetentnom liječniku.

U liječenju i skrbi za oboljele od ove multisustavne bolesti, uz neurologa, sudjeluje više stručnjaka medicinskog i nemedicinskog profila. Multidisciplinaran tim stoga čine: neurolog, medicinska sestra specijalizirana za PB (eng. PD nurse), liječnik obiteljske medicine, fizijatar, fizioterapeut, psihijatar, psiholog, logoped, socijalni radnik, dijetetičar, somnolog, urolog, gastroenterolog, dermatolog te drugi stručnjaci ovisno o specifičnim potrebama bolesnika. U timu, uz neurologa,  značajno mjesto ima liječnik obiteljske medicine koji prati bolesnika i surađuje sa specijalistima ostalih struka i drugim članovima tima. Uz to, iznimno je važno što ranije prepoznavanje simptoma i znakova Parkinsonove bolesti, posebice nemotoričkih, s ciljem što ranijeg postavljanja dijagnoze, kao i diferencijalna dijagnoza prema drugim sličnim stanjima.

Specifični oblici rehabilitacije Parkinsonove bolesti

Obzirom na progresivan tijek i brojne motoričke i nemotoričke simptome, PB može u znatnoj mjeri utjecati na funkcionalni status, kvalitetu života i  invaliditet bolesne osobe. Uz medikamentnu terapiju, iznimnu važnost ima kompleksna neurorehabilitacija od samog dijagnosticiranja bolesti, usmjerena ka liječenju i prevenciji razvoja komplikacija, prevenciji padova, zaustavljanju ili usporenju progresije simptoma i adekvatnoj prilagodbi na novonastalo stanje (6).

Različitim postupcima i metodama, uz ostalo, nastoje se potaknuti kompenzacijski i redundancijski mehanizmi te neuroplasticitet (svojevrsna reorganizacija moždanih funkcija). Kako su u PB u većoj ili manjoj mjeri prisutni poremećaji različitih funkcija,  aktivnosti rehabilitacije specifično su usmjerene ka rješavanju motoričkog deficita, poremećaja hoda, posturalnog instabiliteta, poremećaja govora i glasa, gutanja, funkcija sfinktera, kognitivnih smetnji, psihoterapiji, radnoj i okupacijskoj terapiji i osposobljavanju za svakodnevne aktivnosti, a sve kroz individualne i grupne tretmane.

S ciljem tzv. reedukacije pokreta provode se specifične metode rehabilitacijske terapije – tzv. zrcalna terapija, Bobath terapija, Vojta terapija, Maitland tip manualne terapije, primjena koncepta proprioceptivne neuromuskularne facilitacije (PNF), vježbe istezanja, vježbe na lopti, vježbe balansa i ravnoteže, neurofeedback i dr. Uz  primjenu specifičnih govornih terapija, kao što je Lee Silverman Voice Therapy (LSVT) te Alexander tehnika, veliko značenje imaju individualni savjeti te upute grupa potpore, specijaliziranih udruga stručnjaka i bolesnika i savjetovališta formiranih pri referentnim specijaliziranim ustanovama, kao i različite komplementarne tehnike (joga, Thai Chi, akupunktura, muzikoterapija, meditacija, terapijski ples, posebice tango i dr.).

Poznato je da energična klasična glazba djeluje poticajno u PB. Takve skladbe su primjerice Beethovenova 5. i 9. simfonija i Mozartova Eine kleine Nachtmusik. Važnu ulogu imaju radna i okupacijska terapija (primjerice art terapija – slikanje, glazba, potom florikultura – cvjećarstvo, vrtlarstvo i dr.). Iznimnu korist također donosi prilagodba doma, radne sredine i cjelokupnog okoliša bolesnika tj. specifične preinake, savjeti i edukacija bolesnika, obitelji i osoba koje njeguju bolesnika (engl. tips and tricks) (7). Sam bolesnik i njegova obitelj, tj. njegovatelji, također su iznimno značajan dio multidisciplinarnog tima, jer i samo liječenje je partnerstvo – partnerstvo za zdravlje, a u ostvarenju zajedničkog cilja potrebna je aktivna participacija oba ”partnera”, odnosno i bolesnika i liječnika (8). 

Literatura:

1. Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology 1967;17:427-42.
2. Gelb DJ, Oliver E, Gilman S. Diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Arch Neurol 1999; 56: 33-9.
3. Reichmann H. Clinical criteria for the diagnosis of Parkinson’s disease. Neurodegener Dis 2010;7(5):284-90.
4. Poewe W. Non-motor symptoms in Parkinson’s disease. Eu J Neurol 2008;15(suppl 1): 14-20.
5. Singer C. Managing the patient with newly diagnosed Parkinson’s disease. Cleve Clin J Med 2012;79 (suppl 2):S3-7.
6. Goldwin VA et al. The effectiveness of exercise interventions for people with Parkinson’s disease: A systematic review and meta-analysis. Mov Disord 2008;23(5):631-40.
7. Telarović S. Parkinsonova bolest: specifični oblici rehabilitacije. Neurol Croat 2013:62(Suppl5):70-71.
8. Telarović S. Parkinsonova bolest: multidisciplinaran pristup. U: Tercijarna prevencija neuroloških, psihičkih i onkoloških bolesti u obiteljskoj medicini. Ur. B. Bergman-Marković, Redak 2015, str.203-9.

Imate pitanje vezano za zdravlje?

Konzultirajte se s našim stručnim timom.

Povezane teme

Parkinsonova bolest

Parkinsonova bolest – je li ova terapija adekvatna?

Parkinsonova bolest

Demencija

Vrijeme čitanja članka: 4 minuteDemencija je sindrom koji utječe na pamćenje, razmišljanje, ponašanje i sposobnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti. Demencija po svojoj definiciji opisuje stanje u kojem je kognitivni deficit izražen do te mjere da osobu ometa u svakodnevnim aktivnostima. Najčešći uzrok demencije je Alzheimerovabolest (AB) koja je odgovorna za 50 do 56% slučajeva demencije. Cerebrovaskularna bolest kombinirana s promjenama […]

Dopamin

Depresija u neurološkim bolestima

Vrijeme čitanja članka: 4 minuteDepresija je česta u bolesnika s neurološkim poremećajima. Rezultati objavljenih studije pokazuju da će jedan od svaka tri bolesnika koji razviju moždani udar, epilepsiju, migrenu ili Parkinsonovu bolest razviti depresiju. Između 27% i 54% bolesnika s multiplom sklerozom imalo je epizodu velikog depresivnog poremećaja. A između 30% i 50% pacijenata s demencijom ima depresiju. Osim što se […]

Mozak

Što su to neurodegenerativne bolesti?

Vrijeme čitanja članka: 3 minuteNeurodegenerativni poremećaji su stanja u kojima dolazi do oštećenja živčanih stanica koje nazivamo neuroni. Oštećenje neurona uzrokuje probleme s načinom na koji se ljudi kreću, misle, osjećaju ili ponašaju. Predstavljaju raznoliku skupina stanja koja uključuju Alzheimerovu bolest, Parkinsonovu bolest, Huntingtonovu bolest, supranuklearnu paralizu, ataksije, normotenzivni hidrocefalus i mnoge druga bolesti. Brojna istraživanja provode se kako […]

Parkinsonova bolest

Kako živjeti s Parkinsonovom bolesti?

Vrijeme čitanja članka: 4 minuteParkinsonova bolest je bolest mozga koja zahvaća živčane stanice, koje proizvode dopamin, u području mozga koji se zove supstancija nigra. Dopamin je važna supstanca koja djeluje kao neurotransmiter i ima ulogu u motoričkim i nemotoričkim funkcijama. Učestalost Parkinsonove bolesti raste s godinama te se procjenjuje da se bolest kod 4 % bolesnika dijagnosticira prije 50. […]

Parkinsonova bolest

Majka ima Parkinsonovu bolest, ali ima i depresiju. Ne želi jesti, kako da riješimo taj problem?

Iz iste kategorije

Neurologija

Okcipitalna neuralgija

Vrijeme čitanja članka: 3 minuteOkcipitalnu neuralgiju karakterizira probadajuća, pulsirajuća ili kronična bol nalik električnom udaru u gornjem dijelu vrata, stražnjem dijelu glave i iza ušiju, obično na jednoj strani glave. Ovo stanje nastaje zbog iritacije ili ozljede okcipitalnih živaca, koji prolaze od vratne kralježnice do tjemena. Obično nastaje zbog kompresije, uklještenja ili iritacije ovih živaca. Obično se javlja u […]

Neurologija

Molim Vas tumačenje nalaza MR-a hipofize

Neurologija

Palatalni mioklonus

Vrijeme čitanja članka: 2 minutePalatalni mioklonus, poznat i kao nepčani mioklonus i palatalni tremor, rijedak je neurološki poremećaj karakteriziran nevoljnim, ritmičkim kontrakcijama mekog nepca. Ove kontrakcije mogu utjecati na govor i gutanje, a ponekad se mogu proširiti na obližnje mišiće, uključujući mišiće ždrijela i srednjeg uha. Poremećaj se može klasificirati u dvije vrste: esencijalni palatalni mioklonus i simptomatski palatalni […]

Neurologija

Cerebrovaskularna bolest

Vrijeme čitanja članka: 3 minuteCerebrovaskularna bolest odnosi se na skupinu stanja koja utječu na protok krvi i cirkulaciju u mozgu, potencijalno dovodeći do ozbiljnih komplikacija poput moždanog udara, aneurizme i vaskularne demencije. To je jedan od vodećih uzroka smrti i invaliditeta u cijelom svijetu. Bolest je posljedica poremećaja u cerebralnim krvnim žilama, što dovodi do ishemije (smanjene opskrbe krvlju) […]

Neurologija

Bol u vratu

Vrijeme čitanja članka: 4 minuteBol u vratu pogađa milijune ljudi diljem svijeta i postala je uobičajena pritužba, osobito u modernom dobu, gdje sjedilački način života, dugo vrijeme pred ekranom i okruženja visokog stresa dominiraju svakodnevnom rutinom. Bol u vratu vodeći je uzrok izostanaka s posla. Uporna bol u vratu može značajno utjecati na kvalitetu života. Bol u vratu utječe […]

Neurologija

Hitni prijem i opća slabost

Neurologija

Čimbenici rizika za cerebrovaskularne bolesti

Vrijeme čitanja članka: 3 minuteCerebrovaskularna bolest obuhvaća niz stanja koja utječu na protok krvi u mozgu. Rano prepoznavanje cerebrovaskularne bolesti ključno je za sprječavanje teških komplikacija i poboljšanje ishoda bolesnika. Brza dijagnoza omogućuje pravovremene medicinske intervencije, čime se smanjuje rizik od trajnih neuroloških oštećenja i smrti. Razumijevanje čimbenika rizika za ova stanja ključno je za prevenciju i liječenje. Kako […]

Neurologija

Kako prevenirati spinalnu stenozu

Vrijeme čitanja članka: 4 minuteSpinalna stenoza  je suženje prostora unutar kralježničnog stupa, zbog čega nastaje  pritisak na leđnu moždinu i živce koji putuju kroz nju. Ovo stanje obično zahvaća cervikalni (vrat) i lumbalni (donji dio leđa) dio kralježnice, iako se može pojaviti i u prsnom dijelu (srednji dio leđa). Stenoza je obično uzrokovana starosnim promjenama kralježnice, ali također može biti […]